病历书该怎么写？有范本吗？

对于医学生而言，实习期间的病历书写无疑是一道难题。老前辈张孝骞教授曾强调，病历书写是医学成长的关键阶段，它能培养出在忙碌诊疗中依然能快速准确记录的习惯。这不仅是技能的训练，更关乎医者的责任心和科学精神，不容忽视。

书写病历，需遵循六个基本原则：客观、真实、准确、及时、完整和规范。以住院病历，即大病历为例，我们来探讨其具体格式和关键部分。

首先，入院记录或首程记录需包含基本信息，如患者的姓名、性别和年龄，务必使用阿拉伯数字，避免歧义。例如，应写明“患者李华，男，72岁”，这样的精确表述才能避免不必要的错误。

病史部分尤为关键：

1. 主诉要简洁明了，如“发热4天，呕吐1天”，控制在20字以内，突出症状的核心描述。


2. 现病史是核心内容，包括：起病时间、主要症状、病情发展、伴随症状、诊疗过程、饮食、大小便等细节，务必详尽真实，体现医者的专业素养。


3. 既往史涵盖过去的疾病、健康状况，如手术史、过敏史等。


4. 个人史包括出生地、生活习惯、工作环境等，婚姻史和月经史则涉及家族健康状况。

体格检查部分，T、P、R、BP、H、W的记录必不可少，还需记录专科检查结果，确保全面性。

病历书写并非一蹴而就，需要反复磨砺和实践。初写时可能会感到困难，但只有通过不断反思和提升，才能逐步成为撰写病历的高手。在医院忙碌的日常中，我们应将每一次病历书写视为学习和成长的机会，就像春天的郁金香在公园里悄然绽放，展现着生命的力量和希望。