病历书该怎么写?有范本吗?
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如何撰写一份严谨且具有说服力的病历书?是否有参考范本?
病历书该怎么写?有范本吗?视频
相关评论:17773868715:病历书该怎么写?有范本吗?
怀厕洋答:书写病历,需遵循六个基本原则:客观、真实、准确、及时、完整和规范。以住院病历,即大病历为例,我们来探讨其具体格式和关键部分。首先,入院记录或首程记录需包含基本信息,如患者的姓名、性别和年龄,务必使用阿拉伯数字,避免歧义。例如,应写明“患者李华,男,72岁”,这样的精确表述才能避免不必要的...
17773868715:病历书写规范怎么写?多长时间记一次病程记录?
怀厕洋答:6、自动出院患者应有出院当天的病程记录;
17773868715:病史记录需要填写哪些内容?
怀厕洋答:一、病历书写一般要求:\r\n1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写,字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏,须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。2、各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。3、病历一律用中文书写,疾病名称或个别名词尚无恰当译名...
17773868715:住院病历书写的内容有哪些?
怀厕洋答:1.入院、出院日期,住院天数。2.入院时病情摘要及入院诊断。住院期间的病情变化及诊疗经过。3.出院时情况,包括出院时存在的症状、体征、疾病的恢复程度、后遗症等。4.出院诊断。5.出院医嘱:包括注意事项和建议,带回药物名称、数量、剂量、用法。6.出院记录在出院后24小时内完成;写在门诊病历上...
17773868715:门诊病历应该怎么书写?
怀厕洋答:初诊病人病历中应含五有一签名:(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名),其中病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史,婚姻、月经、生育史,家族史等。复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况,体检时可有所侧重,对上次的阳性发现应重复检查,并注意新发现的...
17773868715:妇科大病历的书写格式和规范有哪些?
怀厕洋答:符合√ 不符 未定病案质量 甲√ 乙 丙 妇产科主任 胡玉英 主治医师 许博文 住院医师 陆永健 实习、进修医师 方建明 复核员 王 超特别说明:由于各方面情况的不断调整与变化,医学全在线所提供的所有考试信息仅供参考,敬请考生以权威部门公布的正式信息为准。
17773868715:如何练习病例书写?
怀厕洋答:病历书写这个就是勤能补拙,或者是熟能生巧,你如果想练习的话,你就多练,每天找一些病历不停的去练习,写的多了,自然就形成一种习惯了,就练出来了
17773868715:病历书写规范怎么写?多长时间记一次病程记录?
怀厕洋答:8、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。9、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。10、常规...
17773868715:住院病历包括哪些内容,入院记录应当如何书写
怀厕洋答:住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。二...
17773868715:急!!急。。肾病的病历和诊断书怎么写??不要写太严重的。我只是想要来...
怀厕洋答:你好,可以这样写:病史:发热伴尿急、尿频、尿痛1天。诊断:急性肾盂肾炎。治疗:对症抗炎治疗2周。这样应该可以拿去辞职用了。
对于医学生而言,实习期间的病历书写无疑是一道难题。老前辈张孝骞教授曾强调,病历书写是医学成长的关键阶段,它能培养出在忙碌诊疗中依然能快速准确记录的习惯。这不仅是技能的训练,更关乎医者的责任心和科学精神,不容忽视。
书写病历,需遵循六个基本原则:客观、真实、准确、及时、完整和规范。以住院病历,即大病历为例,我们来探讨其具体格式和关键部分。
首先,入院记录或首程记录需包含基本信息,如患者的姓名、性别和年龄,务必使用阿拉伯数字,避免歧义。例如,应写明“患者李华,男,72岁”,这样的精确表述才能避免不必要的错误。
病史部分尤为关键:
- 主诉要简洁明了,如“发热4天,呕吐1天”,控制在20字以内,突出症状的核心描述。
- 现病史是核心内容,包括:起病时间、主要症状、病情发展、伴随症状、诊疗过程、饮食、大小便等细节,务必详尽真实,体现医者的专业素养。
- 既往史涵盖过去的疾病、健康状况,如手术史、过敏史等。
- 个人史包括出生地、生活习惯、工作环境等,婚姻史和月经史则涉及家族健康状况。
体格检查部分,T、P、R、BP、H、W的记录必不可少,还需记录专科检查结果,确保全面性。
病历书写并非一蹴而就,需要反复磨砺和实践。初写时可能会感到困难,但只有通过不断反思和提升,才能逐步成为撰写病历的高手。在医院忙碌的日常中,我们应将每一次病历书写视为学习和成长的机会,就像春天的郁金香在公园里悄然绽放,展现着生命的力量和希望。
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怀厕洋答:书写病历,需遵循六个基本原则:客观、真实、准确、及时、完整和规范。以住院病历,即大病历为例,我们来探讨其具体格式和关键部分。首先,入院记录或首程记录需包含基本信息,如患者的姓名、性别和年龄,务必使用阿拉伯数字,避免歧义。例如,应写明“患者李华,男,72岁”,这样的精确表述才能避免不必要的...
怀厕洋答:6、自动出院患者应有出院当天的病程记录;
怀厕洋答:一、病历书写一般要求:\r\n1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写,字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏,须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。2、各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。3、病历一律用中文书写,疾病名称或个别名词尚无恰当译名...
怀厕洋答:1.入院、出院日期,住院天数。2.入院时病情摘要及入院诊断。住院期间的病情变化及诊疗经过。3.出院时情况,包括出院时存在的症状、体征、疾病的恢复程度、后遗症等。4.出院诊断。5.出院医嘱:包括注意事项和建议,带回药物名称、数量、剂量、用法。6.出院记录在出院后24小时内完成;写在门诊病历上...
怀厕洋答:初诊病人病历中应含五有一签名:(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名),其中病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史,婚姻、月经、生育史,家族史等。复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况,体检时可有所侧重,对上次的阳性发现应重复检查,并注意新发现的...
怀厕洋答:符合√ 不符 未定病案质量 甲√ 乙 丙 妇产科主任 胡玉英 主治医师 许博文 住院医师 陆永健 实习、进修医师 方建明 复核员 王 超特别说明:由于各方面情况的不断调整与变化,医学全在线所提供的所有考试信息仅供参考,敬请考生以权威部门公布的正式信息为准。
怀厕洋答:病历书写这个就是勤能补拙,或者是熟能生巧,你如果想练习的话,你就多练,每天找一些病历不停的去练习,写的多了,自然就形成一种习惯了,就练出来了
怀厕洋答:8、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。9、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。10、常规...
怀厕洋答:住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。二...
怀厕洋答:你好,可以这样写:病史:发热伴尿急、尿频、尿痛1天。诊断:急性肾盂肾炎。治疗:对症抗炎治疗2周。这样应该可以拿去辞职用了。