COPD防治的难题

随着近年来对慢性阻塞性肺疾病(COPD)的深入研究，人们逐渐揭示了其发病机制中的众多关键环节，据此开发了新型的药物和治疗手段。大量国际多中心临床研究已证明COPD是一个可防可治的疾病，正确的治疗能够改善患者的症状，提高生活质量，乃至延缓疾病的进程。为更好地防治COPD，全球学者共同推出了《慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)》以指导广大医师规范、合理地诊断、治疗和预防COPD。然而，在我国由于多方面的原因，COPD的防治工作面临如下的难题。

一、COPD患者数量庞大，COPD发生率和致死率高

目前我国已拥有人口13亿，占世界人口的1/5，且其中年龄大于40岁的人口比例已超过40，约5亿人。据推测，到2030年，我国人口中有一半的人年龄将大于40岁。由于40岁以后COPD的发生率将呈指数级的上升，因此我国罹患COPD的人数也会随之逐年攀升，患者数量将极其庞大。

我国最新的一项COPD大型横断面调查(BOLD研究)结果显示：年龄大于40岁的人群中COPD的总体发生率为8.2。尽管全国各地区间COPD的发生率有所差异，从5到13不等，但大部分地区的发生率仍然高于世界卫生组织(WTO)所估算的6.7，也高于西方国家4-10的发生率。据世界卫生组织推测，到2030年，COPD将从1990年的全球第6位跃升至仅次于缺血性心脏病和脑血管疾病的全球第3位致死病因。我国卫生部的数据显示：在中国人口十大死因中，呼吸疾病(主要是COPD)在城市占13.89，居第4位;在农村占22.04，居第3位。全中国每年因COPD死亡的人数达128万，相当于每分钟就有2.5人死于COPD。

庞大的患者基数，人口年龄结构的改变，以及疾病本身的高致死率都对在全国范围内实现COPD的规范防治提出了巨大的挑战。

二、COPD的卫生经济负担重

在中国，COPD的治疗费用及其占患者家庭收入的比重极高，给患者家庭和社会都造成了巨大的经济负担。据2006年的调查数据显示，我国城市COPD患者每年人均直接用于医疗的花费达1732.24美元，用于护理、交通等的间接花费为231.6美元，总花费占当年我国平均家庭总收入的40 。稳定期维持用药的费用人均每年443-738美元，对中国的大多数家庭或个人，特别是农村家庭或个人来说已是巨大的经济负担。据调查显示，由于费用太高(517美元/年)，在慢性缺氧的COPD患者中使用氧疗的人不到40。如果通过伤残调整生命年(DALYs)来计算的话，在全球范围内，COPD的总体疾病负担将在未来25年内翻一番。到2030年，COPD将从目前全球疾病负担排名的第13位上升至第7位。而我国COPD的疾病负担远远超过发达国家，早在2001年就已经成为导致我国DALYs损失的慢性疾病中的第2位。

三、COPD的危险因素众多

吸烟是COPD最重要的危险因素，COPD发病率与吸烟总量密切相关。我国是全球烟草的最大生产国和消费国，2002年全球约30的烟草在中国生产和消费。据估计，我国的烟民达到3.5亿，是世界上吸烟人口最多的国家，66.9的男性和4.2女性吸烟，占全球总吸烟人数的1/3。此外，中国家庭二手烟的暴露率逐年增长，非吸烟女性的被动吸烟率已高达82.5。更为严峻的是青少年吸烟者的数量也与日俱增。若同时计算吸烟者和被动吸烟者，我国15岁以上人群的烟草暴露率为72。戒烟是减少COPD发生的关键环节，但我国的调查却显示占74的吸烟者不愿意戒烟，20曾尝试过至少一次戒烟，但其中有一半的人戒烟后复吸，其原因主要在于目前我国公众对主动和被动吸烟有害作用的认知不足。

除吸烟外，生物燃料的使用也是COPD的重要危险因素。据研究报道，木材、农作物秸秆和煤炭等固体燃料在中国家庭内使用率超过70，在农村甚至超过90。对广东地区城市和农村地区年龄大于40岁人群的一项流行病学调查发现，农村非吸烟女性较城市非吸烟女性的COPD发生风险高。另外，由于中国家庭的烹饪习惯，厨房油烟的污染也是一个不容忽视的因素。

此外，室外空气的污染也是COPD的危险因素之一。大气中直径≤2.5 μm的颗粒物可以被吸入肺，这类颗粒物被称为PM2.5，其主要来自于化石燃料的燃烧，如机动车尾气、燃煤、天然气。其在体内可以产生氧自由基，消耗内源性抗氧化剂，影响线粒体功能，对脂质、DNA产生氧化损伤，使分子水平的氧化产物增多，对机体造成危害。WTO在2005年版《空气质量准则》中指出，当PM2.5年均浓度达到35μg/m3时，人的死亡风险比PM2.5为10μg/m3时约增加15。PM2.5小于10μg/m3是安全值，而在中国华北、华东、华中地区全部高于50μg/m3。按照这一标准，中国空气质量达标的城市比例仅占20。随着我国国民经济的日益发展，私家车拥有量的剧增，我国大、中城市的空气污染问题日趋恶化。2011年冬季，北京地区就曾出现PM2.5浓度高达522μg/m3的情况。

吸烟人口数量的居高不下，固体生物燃料的家庭使用，以及空气污染的日益严重都成为我国COPD防治工作进行的巨大环境障碍。

四、COPD的早期诊断和干预不足

尽管从2002年开始，我国中华医学会就起草了COPD的诊治指南并每年更新，同时也竭力在广大医疗工作者中推广GOLD指南，但目前我国基层医务人员对COPD的了解和认知水平仍十分有限。COPD的早期诊断可以迫使患者及早戒烟，尽早地开始有效的治疗以延缓COPD的发展进程。然而由于对COPD危险因素和疾病早期表现的认识不足，导致对疾病的诊断和干预滞后。我国BOLD研究发现，在所有被诊断为COPD的患者中，仅有35.1的患者以往曾被确诊为COPD，提示COPD被严重诊断不足。在我国北方农村地区40岁以上人群中进行的一项调查显示，在1624名调查对象中有148例被确诊为COPD，但这148例COPD患者中竟然没有一例在既往被诊断过COPD。另一项南方地区的研究则发现仅有15.9的COPD患者在被诊断时属于中度COPD，大部分的患者在初次诊断时就已经属于重度甚至是极重度COPD。这除了与基层医疗工作者对COPD的认识不足有关，另一个十分重要的原因可能是大部分中国患者尤其是农村地区的患者对疾病症状的耐受程度较高，以及医疗资源的匮乏，这些患者通常只有当症状已经十分严重甚至已经发生急性加重时才会就诊。

COPD的确诊除了需要满足相应的临床表现和具备危险因素的暴露外，还有一项更为重要的指标就是肺功能。肺功能测定是诊断COPD所必需的检查项目，可以明确COPD的诊断并能反映COPD的严重程度。然而，在我国目前仅有不到1/3的COPD诊断是借助肺功能仪测定而做出的，在一些农村地区COPD的诊断从未使用肺功能指标。一项调查发现，185例既往被诊断为COPD的患者中，仅有67例通过肺功能的测定确认为COPD，而有47例的肺功能则为正常。据此我们不难看出，肺功能仪的使用不足也是导致目前我国COPD误诊、漏诊的重要原因之一。简易肺功能仪在临床上普遍应用并不困难，但目前即便是在我国大城市的大型医院也未能实现，在农村医院更未将肺功能仪作为常规的医疗设备配置。导致这一现象的原因是多方面的，有对肺功能仪诊断价值的认识不足，也有国家经济投入不够，技术人员及配备匮乏等因素，在基层医疗机构这一情况更加严重。

五、COPD的治疗不规范

由于我国相当数量的医师对COPD诊治的认知度低，其治疗方案和建议常常与GOLD指南的规范化防治相悖。据调查显示，仅有20的初级保健医生完全了解COPD的药物治疗。根据GOLD指南的要求，β2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱这类支气管舒张剂应作为COPD治疗的基本药物，对中一重度阻塞或有频繁急性加重的COPD患者才推荐使用吸入糖皮质激素。而我国一项涉及约700例稳定期COPD患者的调查中却发现使用最多的药物竟然是祛痰药，其次才是β2受体激动剂和抗胆碱能药物。而在使用了支气管舒张剂的患者中，超过一半使用的是短效或中效的药物。同时，指南中还推荐对于稳定期COPD应根据疾病的严重程度选择治疗，如没有出现明显的药物不良反应或病情恶化，仍应在同一水平维持长期的规律治疗，通常情况下并不适用降级治疗。然而在临床实践中，我们常常发现无论是医生还是患者，随意降低治疗级别、过早停药的现象非常普遍。

除了上述问题之外，我国医师常见的不规范治疗还有：重视COPD急性加重的治疗，忽视COPD稳定期的管理;重视减轻症状和短期疗效，缺乏长期治疗与控制未来风险的目标;随意在稳定期应用激素和抗生素，随意缩短疗程;对氧疗及无创间断正压辅助通气的使用不足;对戒烟等危险因素未予重视。

六、我国COPD患者的自我管理差

在我国特别是农村地区，COPD患者由于受到教育程度或家庭经济因素等的影响，对自身COPD病情的重视和管理相对较差。调查发现在经常到医院就诊的人群中，只有不到30的人知道“慢性阻塞性肺疾病”这一术语，在农村地区这一知晓率更低。同时，我国COPD患者对COPD的危险因素、肺功能测定的重要性、吸入药物治疗和家庭氧疗的意义认识都十分欠缺。有调查显示吸烟的COPD患者中有23的人不知道吸烟会危害健康。同时，中国COPD患者的用药依从性极差，经常不经医生擅自减少用药剂量或次数，在自己感觉有所缓解或自己认为不需要时就自行停止药物治疗。

七、COPD的新药开发不足

COPD的新药开发不足不仅是中国COPD防治所面临的难题，也是全球性的难题。由于目前对COPD发病机制的认识仍不完全清楚，COPD的药物治疗一直缺乏突破性的进展。尽管目前已涌现出了如新型支气管舒张剂、蛋白酶拮抗剂、磷酸二酯酶4(PDE4)抑制剂、抗氧化剂、非抗生素类大环内酯等新靶点和新药物，但从总体看来，COPD气道炎症所导致气道阻塞的可逆程度很低，这给临床上评价新药的疗效带来困难，新药的研发仍然任重道远。而在中国还有更为现实的药物费用问题，即便是目前已在全球广泛使用的稳定期吸入型混合制剂，其价格也已让部份中国COPD患者难以承受。能否开发出安全、有效、价廉、便捷的药物用于中国COPD患者是对我国医药工作者和研发机构的巨大挑战。

八、各界对COPD的认知不足，综合管理的推广难度大

我国社会、群众、媒体及管理行政部门对COPD的认知都存在严重不足。COPD目前还没有被纳入医保十大慢性疾病中。社会各界对冠心病、肿瘤和脑血管疾病的重视日益提高，但对COPD的危害却认识不足，知晓率很低，媒体对COPD进行的科学宣传较少，知识普及做得不够，导致众多虚假药品广告大行其道，严重扰乱了正规医疗秩序。同时，我国戒烟、控烟的举措还处于起步阶段，远远落后于发达国家。对COPD进行综合管理，实现从建议和指导戒烟，改善空气污染和工作环境，到倡导体育锻炼和强调个体化治疗及康复的一整套综合管理是改善我国COPD防治效果的关键，但由于我国各方面现实因素的制约，其推广难度极大。

由于面临上述诸多的难题，我国要取得COPD防治的突破性成效在短期内难以实现。尽管如此，我们也要知难而上，立刻行动起来，让全社会――不管是卫生保障体系的决策者、临床工作者，还是COPD患者、患者家属，乃至健康的普通人，都知晓COPD、重视COPD、参与COPD的防治，共同迎接疾病的挑战，为中国COPD患者创造更加美好的明天!