痔的诊疗常规有哪些

痔是指肛垫病理性肥大、移位，齿线远侧皮下的直肠下静脉丛发生病理性扩张或血栓形成。在肛肠疾病中，痔是最常见的，任何年龄都可发病，随着年龄的增长，发病率增高。本病以便血、痔核脱垂、肛门不适为临床特点，属中医学中“痔”的范畴。

一、诊断

(一)诊断依据

1、症状

(1)间歇性便血排便时滴血、射血，量多，色鲜红，也可表现为手纸染血。

(2)脱垂便后痔核脱出肛外，初期可自行回复，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严

重者下蹲、步行、咳嗽时都可脱出。

(3)肛门不适可有肛门坠胀、瘙痒、潮湿或异物感。

(4)肛门疼痛 有肛门水肿或血栓形成者，可出现肛门疼痛。

2、体征

(1)肛门视诊需采用卧位和蹲位两种体位检查，肛缘可见皮赘或半圆形隆起或痔核脱出。

(2)直肠指检对痔的诊断意义不大，但可了解直肠内有无其他病变，如直肠癌、直肠息肉等。

(3)肛门镜检查可见齿线上方粘膜隆起，大小不等，表面充血糜烂或呈灰白增厚。

3、痔的分类

根据痔所在部位不同分为三类。

(1)内痔位于齿线上方，表面为直肠粘膜所覆盖，常见于左侧、右前和右后位。可分为四期。一期内痔：以便血为主，无痔核脱出。二期内痔：排便时痔核脱出肛外，便后可自行回纳。三期内痔：痔核脱出肛外需用手辅助才能回纳。四期内痔：痔核长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出。

(2)外痔位于齿线下方，表面为肛管皮肤所覆盖，可分为三种。结缔组织外痔：肛缘皮赘突起。静脉曲张性外痔：腹压增高时，肛缘皮下静脉丛扩张淤血。血栓性外痔：肛缘皮下有血栓形成。

(3)混合痔齿线上下方内、外痔连成一个整体。

(二)鉴别诊断

1、以出血为主要表现的痔病应与肛裂、直肠癌、直肠息肉相鉴别

(1)肛裂便血色鲜红，多为粪便表面、手纸带血，也可表现为少量滴血，伴肛门灼热疼

或典型的周期性疼痛，肛管前后方可见纵行溃疡或裂痔。

(2)直肠癌大便带血及粘液，色暗红，排便次数及性状改变。直肠指检可触及表面不平质地较硬的肿块。内窥镜检查可见肿物呈菜花样、表面糜烂，质脆，触之易出血。病理学检查多为腺癌。

(3)直肠息肉 便血多为粪便表面带血或粘液，一般无滴血或射血。直肠指检可扪及带带质地柔软肿物，活动度大。病理学检查多为腺瘤。

2、以脱垂为主要表现的痔病应与直肠脱垂、肛乳头肥大相鉴别

(1)肛乳头肥大便时可脱出肛门外，呈锥状或鼓锤状，表面灰白，一般不出血。

(2)直肠脱垂脱出物呈环状，色淡红，表面光滑，一般不出血。

(三)常见并发症

包括贫血、嵌顿性内痔等。

二、治 疗

(一)一般治疗

(1)保持大便通畅增加纤维性食物，多饮水。

(2)避免劳累，保证充足的睡眠。

(二)西医治疗

1、治疗原则

治疗的目的在于消除或减轻症状而非根治，非手术治疗无效时才考虑手术治疗。

2、具体措施及药物

(1)注射疗法有硬化萎缩法和坏死枯脱法两种方法。

硬化萎缩法是将硬化剂注入内痔的粘膜下层，使痔核硬化萎缩。对以出血、脱垂为主症的内痔或混合痔有较好的疗效。因其操作简单、安全性高，在临床上被广泛应用。常用药物有消痔灵注射液、5％鱼肝油酸钠、5％石炭酸甘油、4％明矾水溶液等。

坏死枯脱法对操作要求较高，稍有不慎，可引起感染、大出血等并发症，故l临床较少使用。

(2)物理治疗应用红外线、微波、射频、直流电等治疗仪使痔组织变性、凝固或汽化。适用于内痔的治疗。

(三)手术治疗

1、手术指征

症状反复发作，经非手术治疗无效，以影响正常工作和生活者。

2、手术方法

常用的有：

1)结扎法：有单纯结扎法和胶圈套扎法两种，适用于内痔。

2)切除法：适用于外痔。

3)外剥(切)内扎法：适用于混合痔。

4)吻合器痔上粘膜环切术：适用于Ⅱ~Ⅳ度内痔聂混合痔，特别适合环状痔的治疗。

3、术前处理

(1)术前检查血、尿、大便常规，血小板、血型、凝血三项、空腹血糖、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、尿素氮、二氧化碳结合力、心电图、胸部x线透视或照片。

(2)普鲁卡因皮试。

(3)肠道准备术前晚口服轻泻剂(便塞停2片)，术前2小时用温等渗盐水500~l 000mL灌肠。

(4)肛周皮肤剃毛，清洁肛门。

(5)必要时于术前半小时肌注苯巴比妥钠0、1g。

4、体位

可选择俯卧折刀位、侧卧位或截石位。

5、麻醉

可选择局部浸润麻醉、骶管麻醉、低平面腰麻或硬膜外麻醉。

6、手术方式

内痔：可选择内痔结扎术、吻合器痔上粘膜环切术(PPH)。

外痔：多采用切除术。

混合痔：可选择外切内扎术、吻合器痔上粘膜环切术(PPH)、痔切除半闭锁缝合术。

7、术后处理

(1)术后每日或每次大便后用中药外洗剂或1／5 000高锰酸钾溶液坐浴。

(2)频谱仪照射肛门局部，每日2次。

(3)创面每日换药1~2次。

8、术后并发症的处理

(1)肛门疼痛可选用曲马多缓释片100mg口服或曲马多针100mg肌注，严重者可用度冷丁5ID一100mg肌注。

(2)尿潴留

①术后超过8小时未解小便，可拔除肛管直肠内填塞的敷料，以解除对尿道的压迫，但要注意观察有无创面出血。

②诱导刺激法：利用自来水流水声刺激，产生条件反射，帮助排尿。

③热敷法：用热水袋或热毛巾敷下腹部或会阴以缓解括约肌痉挛。

④导尿：经使用以上方法无效，膀胱已充盈或术后超过12小时仍未排尿，尿潴留症状明显者，可予导尿。

(3)继发性大出血指术后1次出血量超过lOOmL者，多发生在术后5～10日。

①全身处理：估计出血量(包括已排出体外和积存在肠腔内的血量)；建立有效的静脉通道，补充血容量，必要时输血；注意观察生命体征、神志和尿量。

②局部处理：在良好麻醉下，用肛门镜或拉钩显露创面，清除肠腔内积血，仔细寻找出血点，对搏动性出血须作缝扎止血；如为静脉渗血可压迫止血。

③使用止血剂和抗生素。

(4)排便障碍

①药物疗法：可选用软化大便药物或轻泻剂，如通泰胶囊、乳果糖、石蜡油、便塞停、一清胶囊等。

②灌肠法：可用生理盐水500mL或开塞露2―3支灌肠。

③必要时用手法挖出嵌塞在直肠内的粪块。

(5)肛缘水肿 用中药熏洗，药膏外敷局部。

(6)肛门狭窄轻度狭窄可用食指扩肛直至痊愈；对食指扩肛无效的重度狭窄者，需手术治疗。