大肠癌的中西医诊疗常规

大肠癌为我国常见恶性肿瘤之一，列于常见十类癌症的第五位，近些年来由于饮食结构的改变，大肠癌的发病率有逐渐上升趋势。其中以结肠癌增多更明显。

根据我国上海肿瘤登记资料表明，60年年发病率为6.66/10万人口，占全部恶性肿瘤的5.3，进入70年代上升为20.37/10万人口。而且直肠癌发病下降，结肠癌渐增。上海统计直肠癌与结肠癌之比，男性为1.07∶1，女性为1.12∶1，大肠癌发病年龄组在30～60岁之间，对1564例作了年龄分析，31～60岁之间，对1564例作为年龄分析，31～60岁者占69。

从世界范围看大肠癌发病率及死亡率以丹麦、卢森堡、新西兰等发病最高，年发病率在20/10万人口，占恶性肿瘤发病率和死亡率第二位。

本病属于中医学“脏毒”、“下焦湿热”、“肠风”、“锁肛痔”、“肠覃”等症的范畴。中医对大肠癌的病因病机认识分内外两方面因素。外因有寒气客于肠外;或久坐湿地;或饮食不节，恣食肥甘厚味，损伤脾胃，运化失司，湿热内生，热毒流注大肠，结而为肿。内因为忧思抑郁，脾胃失和，湿热邪毒蕴结，浸淫肠道，气滞血瘀而成肿瘤。因而此病为正气内虚，湿毒内蕴，气滞血瘀而成。

1、诊断

1.1 临床表现

1.1.1 症状及体征：大肠癌早期无明显症状，有时可多年无症状，临床表现与肿瘤的部位，大小以及肿瘤继发变化有关。左侧大肠癌梗阻症状比右侧多见，右侧大肠癌以中毒症状，贫血，腹部包块为主。临床出现的频度右侧结肠癌依次以腹部肿块，腹痛及贫血最为多见，左侧结肠癌依次以便血，腹痛及便频最为多见，直肠癌以便血，便频及大便变形多见。

1.1.1.1 便血：左半大肠癌出血量较多，多为肉眼血便，直肠癌由于常因表面继发感染可有脓血大便，而右半结肠大便为流体状态，故出血量较少，且由于混于粪便中色泽改变，有时呈果酱状，肉眼血便较少见，大多数患者为隐血阳性。

1.1.1.2 腹痛：腹痛早期即可出现隐痛易被忽视。肿瘤生长相当体积或浸润肠壁致肠管狭窄引起肠梗阻可出现阵发性腹部绞痛，并伴肠梗阻症状。肛门剧痛可由于直肠癌侵犯肛管引起，少数患者可因肿瘤出现穿孔出现急性腹膜炎，晚期患者侵犯周围后腹壁可引起相应部位的剧痛。

1.1.1.3 排便习惯的改变：常是最早出现的症状，肿瘤本身分泌黏液以及继发炎症的改变不仅使黏液粪便增多而且刺激肠蠕动，使排便次数增多，粪便不成形或稀便，病灶越低症状越明显排便前可有轻度腹痛。

1.1.1.4 腹部肿块：有部分结肠癌病人诊断确立时，已触及腹部肿块，结肠癌恶性程度相对其他消化道肿瘤低，局部生长到相当体积时可无扩散。

1.1.1.5 贫血：贫血的主要原因是癌肿出血，慢性失血所致。多见于右半结肠癌，在病程晚期，贫血与营养不良，全身消耗有关。此时病人伴有消瘦乏力，低蛋白血症等衰弱表现。

1.1.1.6 其他：肿瘤生长致肠腔狭窄甚至完全堵塞，可引起肠梗阻表现。肿瘤侵犯周围脏器可引起内瘘如胃结肠瘘，结肠膀胱瘘，结肠阴道瘘而引起相应症状，肿瘤急性穿孔可引起急性腹膜炎症状，出现转移则引起转移部位相应症状。

1.2 辅助检查

1.2.1 直肠指诊：简单易行，一般可发现距肛门7-8厘米之内的直肠肿物，若嘱病人屏气增加腹压，可达到更高的部位。大部分直肠癌可通过直肠指诊发现。

1.2.2 内镜检查：包括直肠镜，乙状结肠镜及纤维结肠镜检查。直肠下段肿瘤直肠镜检查最为方便，无须肠道准备。乙状结肠镜可检查距肛缘25厘米内的全部直肠及部分乙状结肠。对于距离肛缘25厘米以上的患者，目前纤维结肠镜是最可靠的检查方法。

1.2.3 X线检查：是诊断大肠癌最常用而有效的方法。目前结肠双重对比造影是诊断大肠癌的首选方法。

1.2.4 CT诊断：大肠癌术前CT检查对判断病期及切除可能性有一定帮助，且对于术前了解肝内有无转移，腹主动脉旁淋巴结是否肿大等手术前选择合理的治疗方案提供可靠依据。

1.2.5 MRI检查：与CT检查同。

1.2.6 B型超声波检查：

1.3 诊断标准

临床症状、体征结合肛门指检、X线钡灌肠检查及各种内窥镜检查可发现肿物，病理学检查可确诊，大便常规有辅助诊断作用。

1.4 鉴别诊断

由于大肠癌的临床表现并无特异性,许多非肿瘤性疾病均可出现类似大肠癌的症状和体征。右半结肠癌可有右下腹痛、腹部包块等，有时需与阑尾炎、阑尾脓肿、肠结核，Crohn病相鉴别。一部分结肠癌病人以贫血为首发症状。少数患者可误诊为溃疡性结肠炎或血吸虫病肉芽肿。行结肠镜检查可以鉴别。

直肠癌及乙状结肠癌有脓血便及里急后重，有相当部分患者被误诊为“痢疾”、“肠炎”。对于有脓血便患者遇下列情况应作进一步检查：

1.非传染病流行季节;

2.粪便中血多于脓;

3.按炎症治疗效果不佳或见效后又复发;

4.患者年龄较大;

5.粪便潜血持续阳性。

以便血为首要症状的直肠癌，容易误诊为“痔疮”，应常规进行肛门指诊，即可鉴别。

1.5 分期分型

自1935年Dukes提出直肠癌的分期以来，先后出现了不少改良的 Dukes分期方案。但至今 Dukes分期的基本原则仍为国际所公认。

Dukes’A期―癌肿浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移。

Dukes’B期―癌肿已穿出深肌层，并可侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移。

Dukes’C期―癌肿伴有淋巴结转移。

C1期：癌肿伴有肠旁及系膜淋巴结转移;

C2期：癌肿伴有系膜动脉结扎处淋巴结转移。

Dukes’D期―癌肿伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除后无法治愈或无法切除者。

TNM 临床分期(UICC1997)

T 原发肿瘤

Tx 不能估价原发肿瘤

T0 未发现原发肿瘤

T1s 原位癌：位于粘膜层或侵犯固有层

T1 肿瘤侵犯粘膜下层

T2 肿瘤侵犯肌层

T3 肿瘤侵犯肌层达浆膜下，或侵犯结肠旁或直肠旁组织，但未穿破腹膜

T4 肿瘤直接侵犯其他器官或结构和/或穿破脏层腹膜

N 局部淋巴结

Nx 不能估价局部淋巴结

N0 无局部淋巴结转移

N1 1―3个局部淋巴结转移

N2 4个以上局部淋巴结转移

M 远处转移

Mx 不能估价远处转移

M0 有远处转移

临床分期：

0期

T1s

N0

M0

Ⅰ期

T1

N0

M0

T2

N0

M0

DukesA

Ⅱ期

T3

N0

M0

DukesB

T4

N0

M0

Ⅲ期

任何T

N1

M0

任何T

N2

M0

DukesC

Ⅳ期

任何T

任何N

M1

DukesD

2、辨证

2.1 湿热下注：时有腹痛，下痢赤白，里急后重，可见发热、恶心及胸闷口干，舌质红苔黄腻，脉象多滑数。

2.2 瘀毒内阻：腹痛阵阵，下痢脓血，里急后重，腹部症块坚硬不移，烦热口渴，舌质紫暗或有瘀斑，苔黄或燥而少津，脉象弦数。

2.3 脾肾阳虚：神疲乏力，肢冷困倦，腰膝酸软，五更泄泻，舌质胖淡，苔白根腻，脉象沉细。

2.4 气血双亏：面色白，气短乏力，甚则大肉脱，便不成形或有肛脱下坠，舌质淡苔薄白，脉象细弱。

3、治疗

3.1 中医治疗

3.1.1 辨证论治

3.1.1.1 湿热下注证

治法：清热利湿。

方药：白头翁汤加减。槐角9g，地榆9g，白头翁12g，败酱草15g，当归9g，防风9g，黄柏9g，白英9g，生苡仁30g，马齿苋12g。

3.1.1.2 瘀毒内阻证

治法：化瘀解毒。

方药：槐角地榆汤加减。归尾6g，赤芍9g，桃仁9g，红花6g，金银花9g，连翘9g，白英9g，槐花9g，生地12g，败酱草15g。

3.1.1.3 脾肾阳虚证

治法：健脾益肾。

方药：脾肾方加减。黄芪30g，黄精15g，枸杞子15g，菟丝子15g，白术12g，茯苓12g，鸡血藤15g，仙鹤草30g，白英12g，槐花9g，败酱草15g。

3.1.1.4 气血双亏证

治法：补气养血。

方药：八珍汤加减。当归6g，白芍12g，川芎9g，熟地9g，党参12g，茯苓12g，白术12g，黄芪30g，白英9g，败酱草15g。

3.1.2 常用中成药

健脾益肾冲剂，每次30g(1袋)，口服，每日2次。

贞芪扶正胶囊，每日3～6粒，口服，每日3次。

利佳片，每次5mg，口服，每日3次。

平消片，每次6片口服，每日3次。

华蟾素片，每次4～6g口服，每日3次。

金龙胶囊，每次3～4粒， 口服，每日3次。

槐耳冲剂，每次20g，口服，每日3次。

参芪片，每次4～6片，口服，每日3次。

梅花点舌丹，每次2片，口服，每日3次。

榄香烯注射液，0.4～0.6加入葡萄糖或生理盐水500ml中静滴，日1次，15次为1周期。

华蟾素注射液，20ml加入葡萄糖或生理盐水500ml中静滴，日1次，28次为1周期。

艾迪注射液，50～100ml加入葡萄糖或生理盐水500ml中静滴，日1次，15次为1周期。

复方苦参碱注射液，20ml加入葡萄糖或生理盐水250ml中静滴，日1次，10次为1周期。

以上药物可依据患者病情的不同相应进行调整。

3.2 西医治疗

3.2.1 手术治疗

3.2.1.1 结肠癌：尽量手术切除。病变局限粘膜、粘膜下层，淋巴结未见转移，术后定期观察;病变侵及肌层以外，或有淋巴结转移，术后需要辅助化疗。

3.2.1.2 直肠癌：尽量手术切除。病变侵及直肠旁组织，根据情况可选择术前放疗;术后病变侵及深肌层或有淋巴结转移者可行术后放疗，放疗后定期化疗。

3.2.1.3 大肠癌肝转移：能手术者尽量手术。不能手术较局限者可行肝动脉插管化疗(栓塞)。

3.2.2 化学治疗

常用的化疗方案:CF+5-FU、草酸铂+CF+5-FU、CPT-11+ CF+5-FU。术后2～4周开始化疗，术后完成4～6周期。

3.2.3 免疫生物治疗

应用放疗、化疗、中药同时，还将可以采用胸腺肽、免疫核糖核酸、IL-2、干扰素进行生物治疗提高机体免疫功能。

3.2.4 放疗

大肠癌可以进行术前、术后放疗，晚期姑息放疗，内照射。

3.2.5 靶向治疗

在大肠癌靶向治疗方面应用最多，并取得令人瞩目成就的靶向治疗的药物是西妥昔单抗和贝伐单抗。