脊柱转移性肿瘤的治疗

随着现代肿瘤诊断技术和治疗方法的提高，恶性肿瘤的生存率得到了显著的提高。肿瘤发病率的增长，带瘤生存时间的延长，必然增多肿瘤全身转移的机会。最常见的骨转移瘤为肺癌，其次是乳腺癌。肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肾癌和甲状腺癌，约占90％，被称为“亲骨性肿瘤”。所以，转移性骨肿瘤，又被称为骨的转移性癌。以往认为的所谓“厌骨性”肿瘤，如肝癌、胃癌、肠癌等消化道恶性肿瘤，由于其发病率的增高，其骨转移的发生率也随之增多。有2％的病人最终仍难以找到原发病灶。

除了肺和肝，骨骼系统是肿瘤转移的第三个常见部位，而其中转移至脊柱的占一半以上。转移至脊柱部位的肿瘤，绝大部分位于椎管外。大多数的转移灶位于脊髓的前外或后外，单纯意义上的后侧很少。在整个脊柱中,腰椎最为多见。然而，由于胸椎的椎管容积相对较小，因此，70％的脊柱转移瘤产生的症状出现在胸椎部，尤以T4-7最为多见。

大部分的脊柱转移病人有脊柱疼痛及神经放射痛，其中有10％的病人以脊柱疼痛的为首发症状。有5－10％病人表现为脊髓压迫症状。

脊柱转移性肿瘤的平均生存时间为10月。如果脊髓受压导致截瘫、马尾神经症状（大小便失禁），不仅增加了护理负担，而且降低了患者的生活质量，缩短了生存时间。出现脊髓神经症状后，平均生存时间仅为3个月。

脊柱的转移性肿瘤意味着肿瘤已经扩散，属肿瘤晚期。任何治疗都不能改变疾病的转归。治疗的目的是控制疼痛，尽可能地保留神经功能。总的来说，脊柱的转移性肿瘤属于姑息性治疗。

转移性骨肿瘤的治疗是一个综合性的治疗。由于预后与原发肿瘤的性质和生物学特性关系密切，故对原发肿瘤的治疗，如化疗、放疗、激素替代等，显得尤为重要。二磷酸盐类药物及局部的放疗，可以控制肿瘤生长，缓解疼痛。由于形成疼痛和脊髓损伤的原因包括肿瘤的破坏、压迫、病理性骨折以及所造成的脊柱不稳定。因此，通过手术的办法，进行减压和固定的方法，也可以起到控制疼痛，维持神经功能的作用。那么，哪些病人需要手术治疗，如何进行手术治疗，是我们下面要讨论的重点。

手术的目的

对于脊柱的转移性肿瘤，手术的主要目的就是，控制疼痛，维持和改善神经、脊髓功能，提高患者的生存质量，有利于进一步的治疗和护理。

手术适应症

手术治疗的预后和是否合适的选择病人有密切地相关性。作为一个姑息性的治疗方法，严格掌握手术适应症是达到手术目的的保证。

1、快速进展或突然发生的截瘫。由于出现截瘫后，如果不及时予以解压，可以造成完全的不可恢复的截瘫。这类病人需要急诊手术。尽可能地保留和恢复脊髓功能。

2、脊柱不稳定，病理性骨折脱位。脊柱的不稳定可以造成疼痛，治疗手段是固定。稳定脊柱可以改善神经症状，其中80－100％的病人可以解除疼痛。相反，放疗不能治疗椎体的纵向压缩. 即便是对于放疗敏感的肿瘤（淋巴瘤，神经母细胞瘤，精原细胞瘤，骨髓瘤），疗效需数天后才能显现。病理性骨折脱位，有潜在脊髓损伤可能。手术有防止脊髓功能进一步受损的作用。

3、组织学诊断不明。如果脊柱转移瘤的诊断不能确定，可以予以诊断性手术治疗。明确原发肿瘤来源，以便实施对原发肿瘤的控制。

4、放疗无效或已知的放疗不敏感肿瘤。

手术反指征

1、脊柱肿瘤的治疗是姑息治疗，脊柱放疗是首选的治疗。应该平衡手术的得益及手术的危险性。由于脊柱转移瘤病人属肿瘤晚期，有些已到恶病质或临终状态。对于对于这些伴有严重并发症的病人，应首先以支持疗法为主，同时评估手术风险，以判断病人手术的耐受性。对于估计可能不能耐受手术的病人，慎重采用手术的治疗。

2、脊柱转移性肿瘤的平均生存时间为10月。如果病人的生存预期时间并不长的病人，预期寿命短小于3个月，是手术的相对反指征。虽然任何的生存期限估计与临床都会有出入，但有必要建立一个具有可操作性的评估系统。这个评估系统应该包括详尽的临床病史、体格检查、实验室及影像学资料。目前较多采用的是荷兰模型评分系统（The Dutch model scoring system）。根据远期生活质量评估（Karnofsky Performance Scale, KPS），原发灶和是否累及内脏来预计生存期。根据结果将预后分成三组。A组：总分0－3分，中位生存期3个月；B组：总分4－5分，中位生存期9个月；C组：总分6分，中位生存期18.7个月。

3、对于放疗敏感的病损如淋巴瘤和多发性骨髓瘤，短期的放疗可以减轻疼痛，放疗可以提供良好的局部控制效果。因此，已知对放疗敏感的肿瘤，首选放疗。

4、如果完全性截瘫超过24小时。一般脊髓功能不能恢复。所以不必进行手术治疗。

5、多节段的转移。多阶段的减压，手术创伤大，固定器械难以固定。因此，对于多阶段的转移，手术需要考虑慎重。

手术方法

1、神经阻断术

对于严重的骶骨疼痛，可行神经根切断术。脊丘脑束切断术、脊髓束切断术可以起到止痛的作用。但由于通过药物、放疗及其它的手术方法可以有效的控制疼痛，所以神经阻断术并不常用。

2、椎板切除术

起先，人们希望通过单纯的椎板切除以减小脊髓受压。经过大量的回顾性研究，发现这种治疗方法只对少部分病人有效果。随着进一步的研究发现，如果加用放疗，椎板切除减压组和非手术组的疗效无显著性差异。由于大多数的转移灶位于脊髓的前外或后外，单纯意义上的后侧很少。因此单纯后方不能完全减除肿瘤对脊髓和神经根的压迫。单纯后路减压，可以加重脊柱的不稳定，尤其是对于前方椎体已经塌陷的病人。椎板切除术后的病死率为10－15％，病残率可高达35％。因此，单纯的后路减压,后方的椎板切除术适合的病人很少。

3、病椎切除，脊髓减压及内固定。

最适合于生存期超过6个月，孤立的转移灶，肿瘤生长缓慢，椎管外的肿瘤。因此，乳腺癌，甲状腺癌，前列腺癌或肾癌相对于黑色素瘤和肺癌，较为合适。有经验的医师可一期行前、后路联合手术行全椎体切除。

（1）前方入路

超过60％的转移瘤位于前方的椎体内，单纯后方附件内的转移瘤较少见。因此从前方进行切除肿瘤和减压并进行植骨内固定是合理有效的选择。沿一侧胸锁乳突肌切口，可以暴露颈椎及T1-T2椎体前方。掀起肩胛骨，或开胸入路可以显露上胸椎。经胸腔入路可以显露下胸椎。胸腹联合切口可显露T11、T12。大麦氏切口，可显露上腰椎。

（2）后方入路

后方入路可以早期发现，辨识脊髓；处理后侧病损，应用后路坚强和长节段固定，稳定多节段的病灶；处理矢状面的不平衡和由于微小不稳定引起的疼痛。改良的后侧入路,后外侧入路可以到达椎体的后侧部分。如果肿瘤位于椎体的后方，尤其是肿瘤侵袭椎弓根并向后方结构蔓延时，经椎弓根入路是一个常用的手术方法。关节突切除后，切除椎弓根，而后进入椎体后方。双侧的经椎弓根切除，可以进行全椎体切除。然而有报道其并发症可高达50％。在胸椎，可选择肋骨横突切除的后外侧进路。

4、微创及内窥镜

包括内窥镜辅助下的脊髓解压术，经皮椎体成形术与后突矫形术，影像引导下微创肿瘤切除和脊柱重建术，经皮椎弓根螺钉固定。

经皮椎体成形术,是一个简单的过程。通过椎弓根，从椎体病灶中获取肿瘤组织，并注入骨水泥用以增加椎体强度、恢复部分椎体高度达到缓解疼痛的目的。这种治疗方式，创伤小，并可在局麻下进行。对于那些溶骨性病变；椎体后缘完整；严重疼痛，但不能耐受全麻手术者；不存在明确的神经根受压的症状和体征；其他治疗无效的病人，适宜行经皮椎体成形术。其并发症主要包括：骨水泥外漏；造成硬膜受压，或肺栓塞等。

手术方法的选择

手术方法的选择应该是个体化的。手术方法的选择需要根据病人的情况综合考虑。

手术如果以脊髓减压为目的。前方入路可以做到椎体的切除，解除来自脊髓前方的肿瘤压迫。后路包括单侧或双侧的后外侧减压，可以做到硬膜囊周围和神经根的减压。

通常，病变位于椎体，造成前方和前外侧的受压，通过前方或前外侧的入路，进行椎体切除术。外侧的病变，可以通过后外侧切口。孤立在后侧结构的转移瘤很少见，可以行椎板切除术。如果肿瘤位于髓外椎管内或髓内，则需要广泛的椎板切除术。

对于颈颅关节及腰骶部，手术暴露创伤大，前路固定及器械难以放置。这些病人，采用后路减压和固定，可能是一种较好的手术方式。

肿瘤如果累及一个或相邻的两个椎体，前方入路是较好的方法。因为。可以直接减压并且可以用融合器械重建。如果相邻三个以上，常须后外侧减压。结合后侧融合。或者前后路联合入路。

如果是多个节段脊柱的受累。判断病灶邻近椎体皮质骨密度和强度，显得很重要。如果邻近的椎体骨质疏松，前外侧减压后前方融合可能做不到。对于这些病人，后外侧减压并放置后路器械可能是个安全的选择。

无论是哪种切除减压，都会造成脊柱的不稳定。所以需要内固定器械以提供脊柱的稳定性。如果预期寿命较长，结合内固定器械，自体骨移植是一个较好的方法。否则，用骨水泥可以做到即时稳定。