指南共识丨胆汁淤积性肝病的相关诊治

~ 胆汁淤积性肝病的诊治指南

胆汁淤积性肝病是指由于肝内外各种原因导致胆汁形成、分泌或排泄障碍，导致胆汁不能流入十二指肠而进入血液的病理状态。这类疾病早期可能无明显症状，但随着病情进展，会出现高胆红素血症，严重时可导致肝硬化、肝衰竭甚至死亡。

针对胆汁淤积性肝病的诊治，本文将介绍诊断与治疗的相关内容。

诊断方面，虽然目前关于胆汁淤积性肝病的诊断标准和具体指标尚未统一，以碱性磷酸酶（ALP）和谷氨酰转肽酶（GGT）作为诊断指标存在争议。2009年欧洲肝病学会的处理临床实践指南推荐将“ALP超过1.5×ULN，且GGT超过3×ULN”作为诊断胆汁淤积性肝病的标准。而2015年中华医学会肝病学分会的《胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识》则强调同样的诊断标准，但需注意在特定类型的胆汁淤积性肝病如进行性家族性肝内胆汁淤积1型/2型及良性复发性肝内胆汁淤积中，GGT可能不升高。本指南推荐的胆汁淤积诊断标准为：ALP超过1.5×ULN，且GGT超过3×ULN。部分特殊类型的胆汁淤积性肝病如家族性肝内胆汁淤积（FIC）1、2、4、5、6型和USP53缺陷病等，表现为结合胆红素或胆汁酸升高，GGT可能不高。而FIC3型、Alagille综合征、Citrin缺陷病、胆管板发育畸形（Caroli病和先天性及囊性肝纤维化）和Niemann-Pick病（C1/C2型）等则可能GGT很高。

在诊断流程上，首先通过血清学检测确定胆汁淤积的存在，接着使用影像学和内镜等方法确定肝内和肝外胆汁淤积，最后综合分析得出诊断，包括病史、症状和体征、血液生化、影像学、内镜、肝穿组织学和相关基因检测等。

在治疗方面，治疗原则是去除病因和对症治疗。最有效的方法是病因治疗，如手术或经内镜取结石或手术切除肿瘤解除梗阻。对于原发性胆汁性肝硬化（PBC）和原发性硬化性胆管炎，可以使用熊去氧胆酸（UDCA）进行治疗。对于药物性和酒精性肝病，及时停用有关药物和戒酒至关重要。对于乙型和丙型肝炎，进行相应的抗病毒治疗。自身免疫性肝炎患者则可以使用糖皮质激素和/或免疫抑制剂进行治疗。代谢相关脂肪性肝病则需通过饮食、运动和生活方式干预等进行治疗。

药物治疗方面，主要药物包括UDCA、S-腺苷蛋氨酸（SAMe）、考来烯胺、奥贝胆酸和贝特类药物等。UDCA可以替代毒性胆汁酸，促进肝细胞的分泌作用和免疫调节，用于治疗PBC、原发性硬化性胆管炎、妊娠肝内胆汁淤积、囊性纤维化、肝移植后淤胆、药物性胆汁淤积、FIC和Alagille综合征等。SAMe可以作为甲基供体和生理性巯基化合物的前体参与体内生化反应，用于肝细胞性胆汁淤积、妊娠肝内胆汁淤积和药物性胆汁淤积。考来烯胺则为阴离子交换树脂，口服后在肠道与胆酸结合后随粪便排出，可使胆酸排出量比正常高3~4倍。奥贝胆酸为FXR激动剂，通过间接抑制胆汁酸合成酶CYP7A1的表达，用于治疗对UDCA无应答的PBC。贝特类药物如过氧化物酶体增殖体活化受体激动剂，通过抑制胆汁酸合成酶CYP7A1的表达抑制胆汁酸合成，也可通过上调胆汁酸转运体多耐药蛋白3表达增加胆汁的排泌。其他治疗方面，可考虑应用糖皮质激素、免疫抑制剂、紫外线照射、体外白蛋白透析及鼻胆管引流等方法。对于经积极内科治疗无效且6~12个月内可能死亡或终末期肝病模型评分≥15分的胆汁淤积性肝病患者，应行肝移植评估。

最后，中医中药如茵栀黄、苦黄等对胆汁淤积性肝病有一定治疗作用，但临床疗效和安全性数据尚需积累。许多新型药物正处于研发中，包括FGF19类似物、norUDCA、Simtuzumab、Infliximab和粪菌移植等，有望为胆汁淤积性肝病提供新的治疗方法。

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