关于写病历

病历的书写要点~

写病例要注意以下方面：

1. 要客观真实

首先，客观真实就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。实际临床上遇到的患者，他们描述症状使用的日常白话，一来并非标准的医学语言，二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义。

最典型的情况就是所谓“晕厥查因”的病人，诊断思路的第一步永远都是明确是否晕厥，而这里症状的客观描述是需要写病历的医生自己去定义的，头晕、眩晕、晕厥的区别，不能指望病人去理解。再比如腹泻，患者可能不懂什么是腹泻，他告诉你他拉肚子，那么医生就需要通过询问总结归纳到诊断学上，他是否真属于腹泻，还是比较多的血便？就需要进一步询问，次数、含水量、有无粘液、有无脓血，有无未消化食物、颜色等等。

询问病人时需要使用能够和各式不同病人交流沟通的日常语言，而落实到书写，必须是一定是同行之间交流的，书面语言和格式

另一方面，客观意味着不能曲解事实。容易出现的情况就是低年资医生或者实习生问病史时病人回答了，想当然地就认为是自己理解的意思，而别的医生（经常是上级）去问则是另外一个结果。保证客观真实一个简单的方法就是病人描述完一段病史后，就简单复述一下证实自己的理解是否存在问题。

另外很常见的一个不客观的情况就是写病历时才发现病史漏问，然后出于害怕失去病人的信任或者怕被护士和上级觉得自己是菜鸟而捏造，尤其在描述阴性症状时总想自己不至于蒙错了吧。但其实这是最容易被认真的上级医师训的原因之一。

2. 要具体详细

这影响到每一个环节。再以上文的问诊的腹泻举例，除了要明确是否是腹泻，还要继续问有无腹痛、恶心、呕吐？要问是如何发生的，有诱因么？如何发展的，可以自行缓解么？治疗过么？伴有发烧么？头晕么？等等。在书写病例的时候，问诊获得信息的详细程度，对诊断和鉴别诊断有着十分重要的意义。不相信再看下面这个。

以胸痛为例，胸痛是心内科疾病的常见症状，在心内科病房里都是门诊筛入院的冠心病，很多实习生和住院医在病房里问得不详细还没啥问题，写的病历不详细自然也不觉得有啥不对，但一到急诊就全都原形毕露了。

对冠心病的诊断，可以完全依靠病史进行诊断，问诊就是基本功。疼痛的部位和性质很多都写，但是发作的规律、缓解的特征、症状的时间变化规律都影响到对病因的判断，却容易被遗漏，忘了这些，到门诊自然遇到带状疱疹、胸肌劳损这些就纷纷误诊了。

另外，即使明确是冠心病，发作的频率、持续的时间这些细节直接影响到最后的诊断以及危险分层的。到了风湿免疫科更甚，任何一个遗漏的伴随症状都可能导致疾病诊断的修正。跟着课本的病历模板问是保险的，但不明白里面的道理、没犯过错的话最终还会越来越懒，临床知识扎实到知道所问所写每一个细节的意义在哪才是做到具体详细的保障。

用药治疗经过也一样。首先，对治疗药物的反应是对疾病诊断的重要依据，例如烦死人的结核；然后就是对这个病人的病情有判断，尤其肾病综合征和自身免疫病的病人，糖皮质激素的治疗反应、减量过程的事件以及对曾使用的免疫抑制剂的反应对入院后用药选择至关重要。

最后，每个科都有标准模板以外的内容，需要每一个写病历的医生，医学生去用心补充，才能保证在每个科学有所成。例如在内分泌对DM的大小血管并发症、外周神经植物神经并发症的相关内容，风湿免疫科的各关节描述，对继发性高血压病人各相关症状的询问等等。

3. 要高度提炼

太流水账的病历对阅读者来说简直是折磨，要逐行的去寻找病历中的重点。

有时候仅仅主诉就可以告诉别人这个患者是什么病，多长时间。如，反复咳痰、喘息15年，加重伴气促2天。这就是主诉了，主诉，一定要经过提炼，而且算上标点符号不能超过20个字数，这点非常考验一个医生的归纳和总结，考验着书写者对疾病的认识，对具体病人的认识，写好了，非常能够看出水平。

真要说病历锻炼医生锻炼得最明显的，就是这些写主观内容的部分。高度总结高度提炼又不失原意，这是锻炼的目标。

譬如首程，很多人都喜欢从现病史复制粘贴，好一点的，则是对现病史进行缩写，复制粘贴后删删减减也能搞定。但是，无论是从锻炼的效果、易读性甚至时间花费都不如另一个办法。

曾有科室要求，病例特点的现病史不能超过三行，无论什么病，都是三行。刚开始觉得非常不习惯，总觉得三行根本不足以说清病情；但到熟练后就明白，根据自己的主要诊断来写病例特点，三行经常是足够有余了，再复杂的什么症状待查，也不必超过五行。只要脑子清楚，不用复制粘贴，直接一句话说完，是最快又最锻炼对病情快速掌握的方法。例如，SLE（系统性红斑狼疮）这样的就抓住“多器官受累，出现了什么提示器官受累的症状”，气促的抓住鉴别诊断的最主要特征，肾病综合症的抓住诊断标准和并发症，肝硬化的抓住病因和并发症。

写好一份病历，掌握这三点是十分必要的，客观真实要求病历书写者求真，这是最基本的要求，而具体详细，则要求病历书写者首先在书写病例时，尽可能做到细致入微，任何能够有利于确诊患者疾病的信息都不能放过。高度提炼则要求书写病历时，抓住重点，不要赘述。

病历简要：患者主因“乏力，浮肿伴面部皮疹3年，加重2月”收住。入院查体：T 36.5℃ BP 100/60mmHG 贫血貌，颜面散在红色小红疹，面颊见片形红斑，双手背散在针尖样皮疹，眼睑中度浮肿，睑结膜苍白，咽无充血，双肺呼吸音清，HR：85次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，反跳痛，移动性浊音H，双下肢无浮肿。查血常规：白细胞3.0×109H，中性粒细胞45.9%，血红蛋白54gh、血小板125×109h。尿常规：蛋白4＋,潜血3+，白细胞8.4个/hp。红细胞53.1个/hp。细菌数正常。生化：钙1.78mmol/L。尿素氮22.1mmol/L。肌酑304.9mmol/L。尿酸602.5mol/L。白蛋白17.8g/L。甘油三脂10.69mmol/L。总胆固醇10.62mmol/L。补体C¬¬3 43.5mg/dl。2gA 392mg/dl。便常规正常。HBV-M，抗HW(-)。24小时尿蛋白定量4.8g。胸片、心电图都正常。B超：右肾11.5×5.5cm。左肾11.9×6.3cm。皮膸质分界欠清晰。患者目前临床表现为肾病综合症伴肾衰竭，血象异常，低补体血症，面部皮疹。自身抗体两项结果为阳性。考虑系统性红斑狼疮可能性大。一周后出院复查血常规：白细胞3.4×109h，血红蛋白58.9H，血小板172×109H。生化：钙1.68mmol/L。尿素氮20.8mmol/L。白蛋白14.7gh。

温宝宝，女，5个月，海口出生
因发烧、呕吐半天并嗜睡、少动、哭声低微06年4月9日入院。病后低热，体温38℃左右，无腹泻，但食欲较差，进食量减少。发病以来精神疲倦，嗜睡、少动、哭声低微、尿量少。
入院体检：体温38℃，P170次/分，R80次/分，BP80/60mmHg，WT7kg，身高71cm，头围43.5，前囟1.5×2cm，无特殊容貌，呈抑制状态：呻吟、昏睡、表情淡漠。中度脱水貌：前囟凹、眼窝凹、皮肤苍黄，弹性差，四肢末稍凉，无皮肤花斑。心率、呼吸频率快，心音低钝，腹部稍胀，以上腹胀为主，肝脏增大平脐(肋下5cm、剑突下5.5cm)，质中，表面光滑、无压痛，四肢肌张力略低，四肢活动稍少，肌力降低，膝、踝反射减弱，未引出病理反射。
既往健康，G1P1足月顺产，以母乳喂养为主，添加辅食15天，食欲较好，吃奶频率较多，约2～3小时一次，3个月内生长发育较好，但近2个多月体重增加缓慢，肤色逐渐苍黄。运动发育水平较同龄儿落后，目前与三个多月婴儿相仿：持续抬头时间约3分钟，部分翻身，笑不出声，父母非近亲婚配，均健康，否认特殊家族病史。
入院诊断：1、急性胃炎并中度等渗性脱水、酸中毒、低血糖反应；2、肝大、心肌损害、肌力降低性质待查：糖代谢病(糖原累积症)？
入院后立即给予纠正水、电解质、酸碱平衡、低血糖，保护心、肝功能等系列治疗，发热及内环境紊乱已及时纠正。
5月1日晨，又一次呕吐、低热，门诊治疗，检验为病毒性感冒，静脉注射抗病毒药物。下午6：00神志不清，哭声低微。入院，病呈发展迅速，针扎无反应。八、九个小时无尿，心衰。补液至夜十二点半，心衰抢救无效。
存在问题：肝大、肝、心损害及运动发育落后且中度贫血原因未明确

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