直肠癌术中不慎损伤输尿管——有了荧光就不怕了

~ 医源性输尿管损伤是结直肠癌手术的严重并发症，发生率介于 0.7％~10％。在炎症、既往手术史、放疗等情况下，手术患者输尿管很难识别。此时，输尿管在术前可放置双 J 型支架，但这又将带来其他并发症。
荧光图像引导手术有可能减少患者手术输尿管损伤风险。静脉注射亚甲蓝能经肾脏排出体外，并在尿中浓缩。亚甲蓝可被 660nm 波长光激发，并发射出远红光 / 近红外光。因此，可在术中应用荧光装置定位深浅部输尿管。
最近研究报道可用亚甲蓝术中荧光可用于盆腔开放手术。动物试验证实亚甲蓝和其他荧光染料可使腹腔镜下输尿管可视。来自牛津大学的 Yeung 等，报道了将该技术应用于患者，术中定位输尿管。文章发表在近期 Annals of surgery 上。
课题组连续招募 8 名受试者，其中 6 例进行腹腔镜手术，2 例为开放手术。入选标准为所有接受开放或腹腔镜下结肠癌手术的成年患者。排除标准包括未签署同意书、怀孕、严重肾功能和或肝功能障碍者，以及所有存在五羟色胺综合征潜在风险的患者。
手术适应证包括结直肠癌，子宫内膜异位症累及直肠，与炎症性肠病。患者年龄在 27~76 岁之间，BMI 范围在 23~34 kg/m2。0.25~1 mg/kg 的亚甲蓝以 10 mg/ml 的浓度缓慢静脉注射。多个时间点检测背景和峰值荧光强度。激发光波长为 660nm，发射光波长在 672~850nm，同时采集白光成像。
荧光组中 11 条输尿管中有 10 条成功显影（图 1）。给药剂量在 1 mg/kg 时信好最强。在给药后 9~20 分钟信号最强，平均时间为 14.4 分钟。注射后 75 分钟，荧光仍能被检测到。
在手术过程中，因亚甲蓝干扰影响脉搏血氧饱和度探头，会造成低氧假象。该症状在亚甲蓝清除后数分钟内消失。在本组患者中，无术中血流动力学改变和亚甲蓝相关并发症发生。
图 1. 73 岁男性患者因低位直肠癌行行腹腔镜下腹会阴联合直肠癌切除（APER），静脉注射亚甲蓝注射后（1 mg/kg）白色视野（A 和 C）和 660nm 激发荧光视野（假色，B 和 D）所见输尿管。该患者腹内大量脂肪，因此很难明确输尿管的位置。左输尿管（A 和 B）在荧光下显影明显；右输尿管在白光下未能显影（C），但在荧光成像时原位清楚显影
该技术尤其试用与那些白光下输尿管不可见的患者，如：既往有盆腔放疗或腹膜后纤维化，以及接受再手术的患者。
总之，小剂量亚甲蓝静脉注射在荧光下能有效确定输尿管位置，并且可以被腹腔镜和宽场荧光相机检测。然而，仍需要大样本临床研究确定受益患者子集。

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