中医住院病历标准范文
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康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止,其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式,故一般采用临床医学病历的模式书写,但由于康复医学有其自身特点和要求,因此其病历的书写,就要充分反映出康复医学的特点。
1.基本要求
同一般病历。
2.主 诉
写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。
3.现病史
应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括:
(1)身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
(2)功能障碍的内容、性质及程度。
(3)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
(4)以往诊治的情况,是否接受过康复医疗。
4.过去史
重点记录与现在病情发展有关的病史,并注意病人对以往疾病压力的反应。
5.系统回顾
为了减少残疾和恢复功能训练和需要,要对病人残存的能力进行估价,特别要对以下四个系统进行评定:心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
6.个人史
注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。
7.家族史
应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。
8.心理社会史
目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担,因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外,还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。
9.体格检查
(1)应包括临床体格检查中的全部内容。
(2)神经系统致残性疾病中,神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分,应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。
(3)日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分,应尽可能准确,以作为功能状态评价的依据。
(4)专科所见,应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。
10.诊断部分
应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。(写于2009年1月)
中医住院病历标准范文视频
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丁辉莫答:平日服用拜新同、倍他乐克,血压控制在140-150/90 mmHg,否认糖尿病史,冠心病史10余年,脑出血病史10余年,右上肢活动不利,记忆力差,甲状腺功能减低1年,否认肝炎、结核等传染病史,2年前在我院行腹膜透析置管术,否认外伤史,2年前于我院住院期间因贫血曾输O型悬浮红细胞12u,预防接种史不详...
17742048123:中医的住院病历怎么写啊
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17742048123:病历的规范范文是什么?
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17742048123:怎样书写中医内科住院病历
丁辉莫答:笔者拟从两方面谈谈中医内科住院病历的书写要求及内容。 一、中医病历书写的一般要求 (一)真实、确切:书写病历必须根据病J清如实地加以记录,用辞要准确,尽量采用中医术语。 (二)完善、整洁:病历中应填写的项目,均应有目的、有重点、层次分明地加以诃述,避免寥寥数语、简.单疏漏的写法。要求用厂钢笔或...
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17742048123:中医病历书写喝酒怎么写
丁辉莫答:写病历主要先写现在病情的发生经过,时间,现在病情的情况,随后问病人是否有饮酒史,饮酒的量,饮酒多长时间常饮什么酒等。写病历还要问有其它病史这是写病历的规则,病历又分首页病历和治疗病历,病历是每个医生为病人做的病人档案,记录病人发病和治疗过程。
17742048123:高分求教针灸科住院病历怎么写?
丁辉莫答:我是天津中医药大学针灸学研究生,我现在天津市中医药研究院附属医院针灸科跟老师干活,我们平时写病例就是和中医内科的住院病例一样,就是多了针灸治疗那一块,我们的病例当然是入院的时候要写入院病例,首程,主任查房,主治查房,还有每天的病程,最后是出院病例。一般说的大病例就是首程,当然一般情况...
17742048123:中医、中西医结合病历书写基本规范的住院病历
丁辉莫答:第十七条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
17742048123:病案书写规范住院期间病案书写的内容与要求
丁辉莫答:初步诊断记于病历纸右半侧。 当书写中西医结合病历时,西医诊断与中医诊断并列。 签名 上述入院病历由实习医师、初到进修医师记载完毕签名后,再由住院医师复阅,用红笔修正后签署全名在其左方,并以斜线隔开。字迹必须端正清楚。 最后诊断 主要疾病确诊后,及时写出最后诊断(记于病历纸左半侧与初步诊断同高),包括病名...
1.基本要求
同一般病历。
2.主 诉
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3.现病史
应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括:
(1)身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
(2)功能障碍的内容、性质及程度。
(3)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
(4)以往诊治的情况,是否接受过康复医疗。
4.过去史
重点记录与现在病情发展有关的病史,并注意病人对以往疾病压力的反应。
5.系统回顾
为了减少残疾和恢复功能训练和需要,要对病人残存的能力进行估价,特别要对以下四个系统进行评定:心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
6.个人史
注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。
7.家族史
应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。
8.心理社会史
目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担,因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外,还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。
9.体格检查
(1)应包括临床体格检查中的全部内容。
(2)神经系统致残性疾病中,神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分,应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。
(3)日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分,应尽可能准确,以作为功能状态评价的依据。
(4)专科所见,应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。
10.诊断部分
应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。(写于2009年1月)
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