中医病历书写
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推荐答案 2010-8-13 18:40 姓名:胡。。 性别:女
年龄: 岁 民族:汉族
婚况:离异 出生地:天津市
职业:退休 入院时间:2010-05-19 9:30
发病节气:立夏 记录时间:2010-05-19 9:30
病史陈述者:患者本人及家属 病史确认并签字:
主诉:腹膜透析2年,双下肢水肿2月,加重伴胸闷憋气,难以平卧1日。
现病史:患者于2年前因乏力纳差就诊于我院,查肾功能示:Cr :1040 umol/L BUN :58.96mmol/L CO2CP:10.7 mmol/L 双肾B超:双肾实质损害,双肾萎缩,右肾囊肿,予腹膜透析置管术,行腹膜透析肾脏替代治疗,经治病情好转出院。后间断门诊复查诊治,规律透析,病情平稳。1年半前患者因感冒后出现颜面及双下肢水肿,伴见胸闷憋气,收入院治疗,住院期间给予中西医结合治疗,中药以清热化痰、活血化瘀治疗为主,西医予腹膜透析基础上予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主,期间因脑梗塞复发,出现神智欠清、昏睡、言语不利等症状,病情危重告病危,经积极治疗后病情好转、稳定出院。出院后患者间断门诊治疗,规律透析。1年前患者因劳累后出现颜面及四肢水肿,由门诊收入院,住院期间予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主,病情稳定出院。后间断于门诊规律治疗,病情稳定。6月余前患者出现胸闷憋气为求进一步系统治疗,入住我院,住院期间予腹膜透析、控制血压、扩冠、纠正贫血等治疗,病情稳定后出院。2月前,患者出现双下肢水肿,近4日水肿逐渐加重并伴有胸闷憋气,于我院查血Rt:RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L;查生化:尿素(UREA):8.55mmol/L,肌酐(CREA):616.80umol/L。今晨胸闷憋气加重,难以平卧,为求进一步系统诊治,就诊于我院门诊,收入我科。现症:神清,精神欠佳,乏力,胸闷憋气,双下肢水肿,周身困重,纳呆,寐欠安,小便无,大便可,舌淡苔白,脉沉弱。
既往史:慢性肾炎病史40余年,慢性肾功能衰竭病史2年,高血压病史10余年,最高血压230/130 mmHg,平日服用拜新同、倍他乐克,血压控制在140-150/90 mmHg,否认糖尿病史,冠心病史10余年,脑出血病史10余年,右上肢活动不利,记忆力差,甲状腺功能减低1年,否认肝炎、结核等传染病史,2年前在我院行腹膜透析置管术,否认外伤史,2年前于我院住院期间因贫血曾输O型悬浮红细胞12u,预防接种史不详
过敏史:否认药物、食物过敏史
家族史:否认家族遗传病史
其他情况:生于天津市,久居天津市,否认地方病及流行病接触史,否认疫区接触史,否认冶游史,否认吸烟史,否认饮酒史,平素性情温和,饮食无特殊偏嗜,初潮15岁,经期5天,月经周期28天,绝经年龄49岁,适龄结婚,现已离异,未有生育
体 格 检 查
西医查体:
T:36.5℃ P:85次/分 R:18次/分 BP:140/100mmHg
神志清楚,精神弱,发育正常,营养偏差,自主体位,查体合作,全身皮肤巩膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅正常无畸形,咽部正常,扁桃体无肿大,气管居中,甲状腺不大,颈软无抵抗,颈动脉搏动对称无异常,颈静脉无怒张,胸廓对称无畸形,双肺叩诊清音,呼吸音粗,双肺可闻及湿啰音,心界不大,心音正常,心率85次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平坦,柔软,下腹部可见约6cm手术瘢痕及腹透管,无压痛无反跳痛,肝脏未及,脾脏未及,肠鸣音正常,未见胃肠形,双肾区无叩击痛,脊柱四肢无畸形,右上肢活动不利,双下肢水肿,前后二阴未查。
中医查体:
神清,精神弱,乏力,胸闷憋气,双下肢水肿,周身困重,纳呆,寐欠安,小便无,大便可,舌淡苔白,脉沉弱。
辅助检查:
2010-5-15于天津中医药大学第一附属医院查血Rt:RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L;
查生化:尿素(UREA):8.55mmol/L,肌酐(CREA):616.80umol/L
初步诊断:中医诊断:肾衰
证侯诊断:脾肾亏虚 浊毒内蕴
西医诊断:慢性肾功能衰竭(尿毒症 腹膜透析)
肾性贫血
肾性高血压
心力衰竭
冠心病
心肌缺血
高血压病
甲状腺机能减退
脑出血后遗症
辨病辨证依据:
患者由于脾肾虚弱,水湿不得运化而内蕴,湿着阻滞,气机不畅,血运受阻而淤滞,导致气滞血瘀;日久湿从热化,湿热互结,逗留三焦,阻滞气机,使脾肾气阴受伤,升降开阖失常,清者不升而外排,浊者不得外排而潴留体内;湿邪日久不去,则化为浊毒,损及脏腑,耗伤气血,导致脏腑亏虚,气血不足,最终发为肾衰。
西医诊断依据:
1、病史:高血压病史10余年,最高血压230/130 mmHg,平日服用拜新同、倍他乐克,血压控制在140-150/90 mmHg否认糖尿病史慢性肾炎病史40余年,慢性肾功能衰竭病史2年否认肝炎、结核等传染病史
2、症状:腹膜透析2年,双下肢水肿2月,加重伴胸闷憋气4日。
3、查体:Bp:140/100mmHg双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿啰音,心界不大,心音正常,心率85次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部平坦,柔软,下腹部可见约6cm手术瘢痕及腹透管,无压痛无反跳痛,双肾区无叩击痛,右上肢活动不利,双下肢水肿。
4、理化检查:2010-5-15于天津中医药大学第一附属医院查血Rt:RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L;查生化:尿素(UREA):8.55mmol/L,肌酐(CREA):616.80umol/L
中医鉴别诊断:
本病属肾衰范畴,肾衰当与虚劳相鉴别,二者均以正虚为主,肾衰主要是久病伤肾,或因肾病日久而致脾肾衰惫,清阳不升,浊阴不降,以致体内水液、湿浊、瘀血留滞,浊毒内蕴,主要表现为神疲乏力,腰膝酸痛,纳食欠佳,面色少华,头晕目眩等正虚症状,可兼见水肿、呕吐、面色晦暗、唇暗或腰痛固定或刺痛或肌肤甲错等浊毒内蕴之症;而虚劳主要是以脏腑亏损,气血阴阳虚劳,久虚不复成劳为病机,以五脏虚证为主要表现,多见形神衰败,身体羸瘦,大肉尽脱,食少厌食,心悸气短,自汗盗汗,面容憔悴,或五心烦热,或畏寒肢冷,脉虚无力等症。,综合脉症,四诊合参,该患者诊断鉴别为肾衰。
西医鉴别诊断:
本病属慢性肾功能衰竭范畴,慢性肾功能衰竭当与急性肾功能衰竭相鉴别,二者均为肾功能异常,但慢性肾功能衰竭发生在各种慢性肾实质疾病基础上,连续发展,肾实质严重破坏,缓慢出现肾功能减退。而急性肾功能衰竭常有引起急性肾衰竭的病因,特别是休克时间较长,肾毒性物质中毒、急性严重血管内凝血等,出现尿量突然减少,尿比重低,肌酐清除率下降50℅以上。,根据该患者的病史、症状、体征及理化检查,可鉴别为慢性肾功能衰竭。
诊疗计划:
1、二级护理
2、肾内科护理常规、腹膜透析护理常规
3、低盐低脂饮食
4、负离子空气治疗(1/日)
5、病床紫外线消毒(1/日)
6、记出入量
7、测血压(2/日)
8、保留体内导管
9、完善入院检查,查多导心电图检查自动分析
10、治疗以腹膜透析、扩冠、纠正甲减、降压、纠正贫血及对症治疗为主
腹膜透析液2000 ML 腹膜透析 Tid [院内自备]
腹膜透析液 X2000 ML 腹膜透析 Qd [院内自备]
单硝酸异山梨酯缓释片60 mg 口服 Qd [院内自备]
左甲状腺素钠片25 ug 口服 Qd [院内自备]
叶酸片10 mg 口服 Tid [院内自备]
艾司唑仑片2 mg 口服 Qn [院内自备]
唑吡坦片X10 mg 口服 Qn [院内自备]
硝苯地平控释片 X30 mg 口服 Bid [院内自备]
缬沙坦胶囊80 mg 口服 Qd [院内自备]
碳酸氢钠片1 g 口服 Tid [院内自备]
这是住院病历的格式。门诊病历比较简单,写上日期
只要主诉,现病史,既往史,其他补充,必要查体,中药汤剂,中成药及西药(用法用量)。就行了
中医病历书写视频
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西医查体:
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中医查体:
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辅助检查:
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查生化:尿素(UREA):8.55mmol/L,肌酐(CREA):616.80umol/L
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西医诊断依据:
1、病史:高血压病史10余年,最高血压230/130 mmHg,平日服用拜新同、倍他乐克,血压控制在140-150/90 mmHg否认糖尿病史慢性肾炎病史40余年,慢性肾功能衰竭病史2年否认肝炎、结核等传染病史
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4、理化检查:2010-5-15于天津中医药大学第一附属医院查血Rt:RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L;查生化:尿素(UREA):8.55mmol/L,肌酐(CREA):616.80umol/L
中医鉴别诊断:
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腹膜透析液2000 ML 腹膜透析 Tid [院内自备]
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鲁咐晶答:第五章 其他 第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。 第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。 第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。 第三十七条 电子病历基本...
鲁咐晶答:1、未能体现中医辩证施护,中医护理记录不规范,个别文件已经书写的未达到要求和规定的标准。2、检查护士行为,着装规范化,个别护士头发不整,当班护岗证,个别护士未按要求着装,穿杂色裤子;个别当班戒子、手链;有几名护士未戴口入处置室。3、护士理论考核,个别护士基本知识掌握不牢靠,不扎实,年轻...
鲁咐晶答:《病历书写规范》的主要特征就在于它所讲述的病历书写注意事项, 可以使得医生能很规范的记载病人的病历,将来对医学的研究有很大的贡献作用。(一)、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写(打印病历可用黑体字)。血型、过敏药物,化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。...
鲁咐晶答:中医或针灸处方应记入中医处方记录单或病程记录。 10.原诊断的修改,新诊断的确定,均应说明理由。 11.凡由值班或代班医师在其值班、代班时间内所作的诊疗工作,均应按病情需要记入病程记录。 12.患者出院时,应在住院病历及门诊病历书写出院记录或出院小结,其内容应包括入院时间、当时情况、病情演变、诊疗经过及经验...