病历书写的基本内容包括哪些?
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别福试答:初诊病人病历中应含五有一签名:(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名),其中病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史,婚姻、月经、生育史,家族史等。复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况,体检时可有所侧重,对上次的阳性发现应重复检查,并注意新发现的...
17181638762:病历书写基本要求6个
别福试答:病历书写的基本要求是:客观、真实、准确、及时、完整、规范。1、客观 是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象,是病人身上所反应出来的内容。2、真实 是医师询问病史、检查病人后、对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现。3、准确 是要求医师从病人提...
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别福试答:病历书写的基本要求包括:客观、真实、准确、及时、完整、规范。1. 客观性:病历记录应当是对患者病情和医疗过程的真实反映,医生应客观描述患者的主要症状、体征、检查结果和治疗方法,不能掺杂主观臆断或猜测。2. 真实性和准确性:病历是医疗工作的重要法律依据,因此必须确保所有信息的真实性和准确性。
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检查PE,诊断 imp,处理 Rx。
初诊病人病历中应含五有一签名:(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名),其中病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史,婚姻、月经、生育史,家族史等。
复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况,体检时可有所侧重,对上次的阳性发现应重复检查,并注意新发现的体征,补充必要的辅助检查及特殊检查,三次不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师诊视,与上次不同的疾病,一律按初诊病人书写门诊病历。
扩展资料:
注意事项:
病历不但要认真记录,还要记录重要的内容,诸如患者家属不接受手术、是否考虑手术家属再商议、由于经济原因不考虑靶向治疗等等。
临床治疗要充分尊重家属和患者的个人意愿,特别是肿瘤。
家属在多家医院就诊后所叙述的事情会由于各种原因而不全面,一定了解清楚,不要轻易指责其他医院医生的诊治。
书写病历可能会有误,但不要涂改或事后更改,保持原始记录,有误之处在下一次病历中进行补充说明和修正。
保存好原始病历记录对医院和患者都有益处。
参考资料来源:百度百科-病历
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