肝癌的诊断和治疗

在过去的三十年中，肝癌的诊断和治疗方法稳步增加。各种影像学的发展为肝癌的早期诊断提供了极大的帮助，像腹部B超、CT、MRI、PET-CT、造影技术等。目前的治疗方法也有极大的发展，包括手术切除肿瘤，肝移植，TACE、射频、微波治疗、无水酒精、分子靶向药物治疗等治疗。

虽然诊断和治疗方法较以前有了很大的提高，但是，每年还是有越来越多的人死于肝癌。那么，如何预防肝癌，如何诊断肝癌？如何治疗肝癌？是我们目前关心的问题。

首先，我们来了解一下，哪些人是肝癌的高危人群？

(1)年龄：一般为35岁以上的人。调查资料表明肝癌发病率高的地区，青壮年的肝癌发病率较高，而肝癌发病率低的地区，60岁以上年龄的老人发病率较高。即高发区肝癌多发生于青壮年，低发区肝癌多发生于中老年。我国肝癌的高发年龄在45-55岁。

(2)性别：几乎所有地区男性肝癌患者多于女性，男女之比约为2:1，肝癌高发区男女患者比例高于3:1。

(3)HBsAg阳性及有慢性肝病史5年以上：乙型肝炎病毒(HBV)与肝癌有密切、特定的因果关系，乙型肝炎病毒是仅次于烟草第二种已知的人类致癌物。所有HBsAg携带者，如果生存时间足够长，不因其他原因死亡，最终将发生肝癌。40以上的持续感染者成年后因肝癌或肝硬化死亡。

(4)有肝癌家族史者：已有研究结果提示，某些遗传缺陷患者发生肝癌的危险性增加。肝癌存在家族聚集现象。

(5)酗酒者：在许多欧洲国家、美国及澳大利亚，饮酒是慢性肝病的重要因素，饮酒与肝癌的危险性增加有关。

以上是易患肝癌的5种高危人群，因为肝癌发病早期几乎没有什么症状和体征，肝癌可能是防不胜防。肝癌是无症状的肿瘤。原发性肝癌的临床病象极不典型，其症状一般多不明显，特别是在病程早期。通常5cm以下小肝癌约70左右无症状，无症状的亚临床肝癌亦70左右为小肝癌。症状一旦出现，说明肿瘤已经较大，其病势的进展则一般多很迅速，通常在数周内即呈现恶病质，往往在几个月至1年内即衰竭死亡。

临床病象主要是两个方面的病变：

①肝硬化的表现，如腹水、侧支循环的发生，呕血及肢体的水肿等；

②肿瘤本身所产生的症状，如体重减轻、周身乏力、肝区疼痛及肝脏肿大等。

因此出于这个原因，要对高危人群应该做好定期筛查，那么进行哪些检查呢？建议定期筛查高危患者。HCC的监测工具，包括腹部B超和甲胎蛋白（AFP）的血液测试。

1、甲胎蛋白、2、腹部B超或CT

甲胎蛋白（AFP）：甲胎蛋白是胎儿肝细胞产生的一种特殊蛋白－－糖蛋白，它是胎儿血清的正常成分，临床上发现肝癌细胞能合成甲胎蛋白，因此，在原发性肝癌病人血清中，甲胎蛋白明显升高，近期常用放射免疫法（RIA）定量测定甲胎蛋白，肝癌阳性率达60-70％左右。其临床意义如下：甲胎蛋白升高常见于：

（1）原发性肝癌（肝胆管细胞癌除外），定量试验常大于500ng/ml。注意动态变化，最有意义。

（2）慢性肝炎、肝硬化多在300ng/ml以下。

（3）其他肿瘤肝转移。

（4）正常妊娠孕妇12周至38周可升高，多在40－540ng/ml之内。

（5）急性失血后偶可升高。

（6）生殖腺胚胎瘤。

甲胎蛋白的正常值：;20ng/ml

AFP的检测，一定要结合影像学诊断和临床表现。对于在这些测试中的异常的患者中，与对比增强CT或MRI的评价，以确定是否发展为肝癌。

如果患者的症状，通常是在右侧疼痛。有时患者有发作性剧烈疼痛，发烧，恶心，健康迅速恶化，无力，肿胀，并出现黄疸也可能意味着HCC。

一旦血液测试显示AFP水平升高或超声在肝脏的病变，患者应接受进一步的评估，以确定是否是肝癌和评估肿瘤的大小和数量。术前评估包括的病变，肿瘤分期和治疗方案的确定，诊断和定位。

影像诊断

包括腹部B超、CT、MRI、PET-CT、选择性肝血管造影、腹腔镜和肝活检等。

1、腹部B超，最为常用的肝癌诊断方法。肝癌的声像有四种，等回声、低回声、高回声和混合型。对于2-3cm的肝癌，检出率为80-90。近几年，超声造影已经用来作为一种有效的诊断肝癌的成像技术。它是通过向血管中注射六氟化硫微泡来增强血管的对比度，提高诊断技术。

2、肝脏CT，目前已经成为肝癌定位、肝癌定性的常规检查手段。可能包括了一个四阶段的计算机断层扫描（CT），包括螺旋CT扫描在平扫、肝动脉和门静脉期，延迟期。肝癌的平扫表现为低密度，动脉增强表现为高密度区，门脉期和延迟期为低密度或等密度区。如有门脉内癌栓，为在增强后的门静脉期时表现为充分增强的血管内有低密度影。

3、肝癌在MRI的表现为：在T1加权像成低信号强度，肿瘤坏死、出血呈高低混合信号。纤维组织多的病灶呈明显低信号。

4、PET对肝癌的诊断，尤其对于是否有肝内和肝外的转移有帮助，但价格昂贵，不便推广，偶尔有应用。

其他的化验和检查指标还有肝功、HBVM/HBVDNA、血常规、异常凝血酶原等

早期检测到肝癌后，如何进行治疗?

如何治疗肝癌，有以下几种方法：

1、手术、2、介入、3、射频消融或微波治疗4、分子靶向药物治疗（索拉菲尼）5、其他治疗，深部热疗、热灌注治疗等

手术治疗

传统的治疗肝癌的方法是首选手术切除，但不是所有的肝癌患者都适合手术。只有心肺功能较好，肝脏肿瘤较局限，没有转移条件的患者才适宜手术。加上我国肝癌患者多数有肝炎、肝硬化的病史，临床有

80左右的患者因各种原因不能手术。曾经有一位病人，发现为小肝癌，直径在3cm，在十年前行肝癌手术治疗，至今仍存活。

肝移植也是治疗肝癌的有效方法，但是只有直径小于5cm的孤立性肝癌或3个以下直径小于3cm的肝癌没有血管的侵犯，才可以考虑肝移植。目前，由于种种原因，只有少数人能够行肝移植治疗。

肝癌的非手术治疗方法多种多样，每一种治疗方法都有各自的适应证，只有适合患者的方法才是最好的方法。应该根据患者的身体状况、肝功能状态、肿瘤的情况来选择适合的治疗方法。

介入治疗

也是常被采用的手段，它是通过导管进入到肝动脉当中，进行注入化疗药物、碘油和明胶海绵，达到破坏肿瘤细胞的作用。那么这种手段有哪些局限呢?肝癌主要供血依赖肝动脉，但癌块周围有门静脉血供，癌细胞可以“苟安偷生”。即使操作超选择顺利进行，由于高压注射等原因，可造成误栓，分流及可能有不可避免的微转移产生;有的病人一次治疗后血管即堵塞，以致再操作困难。

介入治疗缺点：

1、肝癌主要供血依赖肝动脉，但癌块周围有门静脉血供，癌细胞可以“苟安偷生”。

2、操作有一定难度，导管应超选择进入供血动脉疗效才佳，但有时进入肝动脉都很困难。而有的肝癌可多血管供血。

3、尽管超选择进入，仍有明显副作用，我院资料分析，消化道反应最多。

4、已有门静脉癌栓者须酌情考虑或去除癌栓。

5、即使操作超选择顺利进行，由于高压注射等原因，可造成误栓，分流及可能有不可避免的微转移产生。

6、对正常肝细胞仍有损伤，少数病人甚至出现肝机能不全。

7、对癌块太大者疗效欠满意。

8、有的病人一次治疗后血管即堵塞，以致再操作困难。

肝癌介入治疗优点很多：

1、疗效确切，治疗成功者可见到AFP迅速下降，肿块缩小，疼痛减轻等。

2、机理科学：介入治疗局部药物浓度较全身化疗高达数十倍，而且阻断肿瘤血供，因此双管齐下疗效好，毒性较全身化疗小。

3、操作简单易行，安全可靠。

4、年老体弱及有某些疾病者也可进行，不须全麻，保持清醒。

5、费用相对比较低。

6、可以重复进行，诊断造影清晰，便于对比。

7、对部分肝癌可缩小体积后作二步切除。

8、可作为综合治疗晚期肿瘤重要手段之一。

局部消融治疗：包括经皮无水酒精注射、经皮醋酸注射、冷冻、微波、激光、射频等治疗，其中射频治疗，在我院已经开展多年，是一种微创肿瘤原位治疗技术，借助于超声或CT等影像技术定位及引导电极针直接插入肿瘤内，通过射频能量使病灶局部组织产生高温，干燥最终凝固和灭活软组织和肿瘤。适用于直径小于5cm的肝癌，且伴有慢性肝病或一般情况差不适合手术的病人。

分子靶向药物治疗：目前比较认可的是索拉菲尼，它是一个多靶点的药物，欧洲的SHARP研究和亚洲的ORENTAL研究显示，对于晚期大的肝癌来说它确实有非常好的效果，确实能大大延长患者的生存时间，能延长无疾病进展时间。但就目前实际情况看还只能作为辅助治疗的办法。

目前，我们医院现在能够进行的深部热疗和热灌注治疗对肝癌也是很好的辅助治疗，属于国家的第三类医疗技术。

今天，我和大家共同讨论了肝癌的诊断和治疗方面，希望能为大家提供一些帮助。谢谢各位听众。