乳腺癌分子分型与治疗

~ 随着乳腺癌早期诊断及综合治疗水平的提高，乳腺癌发病率日趋升高，其死亡率虽有所下降，但仍是女性最高的致死性疾病之一。相同病理类型及相同临床分期的乳腺癌，即使经历相同的治疗过程但预后仍然有较大差异，表明其存在高度的异质性。随着分子生物学的进展，医学研究开始进入分子水平时代，传统的病理组织学分类已不能满足当今肿瘤研究及诊治的需求，对乳腺癌的发病机制、治疗及预后判断从分子水平上进行研究正成为当前的研究热点。以基因谱和分子生物学特征为基础的乳腺癌分子分型是对传统以病理学为基础进行乳腺癌分类的必要补充。
1、乳腺癌基因分型与免疫组织化学分型
随着分子生物学的进展，基因表达谱及基因芯片技术在乳腺癌研究中广泛应用，乳腺癌被认为是一种有多种亚型的单一疾病。不同分子分型的乳腺癌的流行病学危险因素、疾病自然进程及全身或局部治疗的反应都不尽相同，这些高度的异质性提示对不同分子分型的乳腺癌进行个体化治疗的必要性。2000年，Perou等依据8 102种人类基因和相应克隆的cDNA微阵列与乳腺对照组织基因表型比较，根据基因表达谱不同，将乳腺癌分为4种分子亚型：
① luminal型（激素受体阳性型）：乳腺癌基因表达谱与正常乳腺导管腔上皮细胞相似，称腔内上皮型，该型普遍雌激素受体（ER）表达阳性。luminal型根据表达谱的差异又分为两个亚型――luminal A型和luminal B型。
② HER-2阳性型（HER-2过表达型）：基因谱中HER-2呈过表达，luminal B型也有HER-2过表达，但肿瘤浸润性却远远低于HER-2阳性型。
③基底细胞样（basal-like）型：基因表达谱与乳腺基底细胞类似，不表达luminal/ER。
④正常乳腺样（normal-like）型：基因表达与正常乳腺组织或乳腺纤维腺瘤相似，免疫表型为ER （-）、PR （-）和HER-2 （-）；同时基底上皮分子标志物CK5/6、CK17、表皮生长因素受体（EGFR）等阴性表达，normal-like型对化疗最不敏感。
由于基因芯片分型价格昂贵，2011年St.Gallen国际乳腺癌大会上多数专家形成共识，可以根据免疫组织化学方法检测的ER、PR、HER-2及Ki-67结果进行分型来替代基因芯片分型，主要分为4个亚型：luminal A、luminal B、HER-2阳性及三阴型。
乳腺癌中这4种亚型所占比例在各个文献中报道并不一致，但luminal A型所占比例最高是一致的。国内连臻强等报道482例乳腺癌分子分型，分别为luminal A型46.5％，luminal B型14.7％，HER-2阳性型10.4％，三阴型28.8％；Carey等报道，luminal A型51.4％，luminal B型15.5％，HER-2阳性型6.7％，三阴型20.2％。各个亚型的分布在不同人种、年龄中并不相同，非洲裔妇女三阴型乳腺癌（TNBC）比率明显高于白人妇女，青年女性TNBC较老年女性多。患者的预后以TNBC最差，其次为HER-2阳性型，luminal A型预后最好。由于乳腺癌免疫组织化学分型检测手段便利，目前临床上应用最广泛，在临床个体化治疗中有重要意义。下面着重围绕乳腺癌的免疫组织化学分型进行介绍。
2 、Luminal A型
Luminal A型除了高表达ER、PR外，还表达TF3、GATA3、XBP1、HNF3A、转录因子FOXA1、ADH1B等，属于内分泌治疗敏感的肿瘤亚型。
2.1 Luminal A型乳腺癌的内分泌治疗
Luminal A型在免疫组织化学分型中所占比例最高，只要ER （＋）或PR （＋）的乳腺癌患者，无论年龄、淋巴结状况、是否行辅助或新辅助化疗，在术后均应考虑内分泌治疗。目前，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南指出，ER或PR阳性细胞数≥1％均认为ER （＋）或PR （＋），有内分泌治疗指征；并且建议，ER （＋）浸润性乳腺癌患者，不论年龄、淋巴结状态或是否应用了辅助化疗，都应考虑辅助内分泌治疗。他莫昔芬曾是ER （＋）乳腺癌内分泌治疗的金标准，且5年他莫昔芬治疗是其标准治疗。但是随着ATAC 、BIG 1-98和TEAM研究的长期随访结果的问世，他莫昔芬金标准治疗的地位受到了芳香化酶抑制剂治疗的挑战，这3项研究结果都显示了芳香化酶抑制剂在绝经后妇女的治疗中优于他莫昔芬。Davies等发布ATLAS临床试验结果，证实10年他莫昔芬内分泌治疗优于5年。在MA17试验中，绝经后妇女实施5年他莫昔芬治疗结束后改用5年芳香化酶抑制剂治疗优于10年他莫昔芬治疗。目前正在进行的一项临床试验比较芳香化酶抑制剂服用5年和10年的疗效，以确定长期芳香化酶抑制剂是否可以使患者像长期服用他莫昔芬一样获益。
2.2 Luminal A型乳腺癌的辅助化疗
按照免疫组织化学分型定义，luminal A型乳腺癌Ki-67阳性细胞数＜14％，表明该亚型肿瘤对化疗非常不敏感，多数不需要进行辅助化疗或新辅助化疗。但luminal A型早期乳腺癌中虽经正规内分泌治疗，不过仍有部分出现复发、转移，表明这部分患者可能存在治疗不足，若对所有患者进行辅助化疗，则有相当一部分将存在过度化疗的问题。Berry等对CALGB 854、9344、741三项临床试验进行分析，ER （＋）的乳腺癌患者从传统蒽环类化疗方案5-氟尿嘧啶（5-FU）＋阿霉素＋环磷酰胺（FAC）、多柔比星＋环磷酰胺（AC）序贯紫杉醇的化疗方案中获益有限。IBCSG试验证实，无论绝经前还是绝经后妇女，腋窝淋巴结阴性luminal A型乳腺癌患者在标准他莫昔芬内分泌治疗的基础上加用细胞毒化疗，在无病生存率及总生存率上均无获益。根据St.Gallen专家共识，luminal A型乳腺癌患者若具备肿瘤较大（超过5 cm）、组织学分级3级、淋巴结转移多于4枚、有脉管癌栓等高危因素，可考虑术后进行规范的辅助化疗，化疗后进行内分泌治疗。2013 NCCN指南对该亚型的辅助化疗进一步进行了规范，在激素受体阳性、HER-2阴性乳腺癌的辅助治疗方案中，伴有腋窝淋巴结转移者，需要进行化疗和内分泌治疗；无腋窝淋巴结转移，肿瘤≤0.5 cm者只需行内分泌治疗，肿瘤＞0.5 cm者进行21基因检测分析复发风险评分。风险评分＜18分者为低度复发风险，只需进行内分泌治疗；风险评分18～30分者为中度复发风险，内分泌治疗±化疗，其能否从化疗中获益尚无定论；风险评分≥31分者为高度复发风险，需要化疗＋内分泌治疗，且患者能够从辅助化疗中获益。未进行21基因检测分析者可考虑内分泌治疗±化疗。因此针对luminal A型患者有必要根据基因和生物学特征进行治疗方案的选择，相当多的luminal A型患者不需要细胞毒化疗，从而避免过度治疗。
2.3 Luminal A型复发转移乳腺癌的治疗
2013 NCCN指南中指出，除非出现威胁生命的急性疾病或症状非常严重的疾病，内分泌治疗仍是内分泌敏感型乳腺癌治疗的首选。由于luminal A型乳腺癌对化疗不敏感，肿瘤复发后仍首选更改方案的内分泌治疗，原则上无内脏转移患者在一线解救治疗时仍以内分泌治疗为主，如果进展较快同时伴有内脏转移，可首选进行全身化疗，疾病控制后内分泌治疗维持。关于复发转移后能否进行联合内分泌治疗，SWOG0226试验在晚期复发乳腺癌一线治疗中采用氟维司群联合阿那曲唑与单用阿那曲唑进行疗效比较，结果提示，联合用药组较单药组能显着提高无病生存率及总生存率；但FACT研究却得出不同结论，2组间疗效比较差异无统计学意义。分析其原因，主要在于二者入组病例选择不同，前者在患者治疗前均未进行内分泌治疗，而后者包含有应用内分泌治疗后复发者。因此综合两项研究，还没有明确证据支持复发转移乳腺癌的联合内分泌治疗。
3、 Luminal B型
Luminal B型中等程度表达腔上皮基因，与luminal A型的不同在于同时高表达一些特异基因，如ERB-2、GGH、NSEP1、CCNE1等，在临床上主要免疫表型特征表现为ER （＋）和（或）PR （＋），HER-2（＋）或Ki-67阳性细胞数≥14％。在luminal型乳腺癌中，以往的资料以luminal A型为主，luminal B型占少部分，仅5％～10％，主要是未考虑Ki-67状况，仅根据ER、PR及HER-2分类。近年来报道luminal B型比例增高。luminal B型与HER-2阳性型相比，同样HER-2阳性，肿瘤浸润性远远低于HER-2阳性型。
3.1 Luminal B型乳腺癌的化疗及抗HER-2靶向治疗
luminal B型由于HER-2基因扩增或细胞增殖活跃，对化疗的敏感性明显高于luminal A型乳腺癌。Hugh等在临床试验中发现，多西他赛＋吡柔比星＋环磷酰胺（TAC）方案能够比传统5-氟尿嘧啶＋表阿霉素＋环磷酰胺（FEC）方案使ER阳性患者获益，但仅限于同时伴有HER-2阳性或Ki-67阳性细胞数较高的患者，luminal A型者并不能获益。Roché等在环磷酰胺＋表阿霉素＋5-氟尿嘧啶（CEF）序贯多西紫杉醇的方案中也得到类似结果。提示luminal B型乳腺癌患者肿瘤细胞增殖活跃，能够从辅助化疗中获益。2013 NCCN指南建议对于无淋巴结转移的luminal B型患者，如果肿瘤直径≤0.5 cm者可以单用内分泌治疗，肿瘤直径0.6～1.0 cm者需要内分泌治疗＋靶向治疗±化疗，肿瘤直径大于1.0 cm者行内分泌治疗＋靶向治疗＋化疗；而伴有淋巴结转移者，无论肿瘤大小均需联合内分泌治疗、化疗和靶向治疗。
3.2 Luminal B型乳腺癌的内分泌治疗
临床上，luminal B型患者采用内分泌治疗的疗效明显差于luminal A型者。Benz等在体外试验中报道了HER-2阳性的MCF-7细胞存在雌激素依赖但对三苯氧胺耐药，机制可能是干扰他莫昔芬在细胞ER作用并影响细胞传导。Ellis等分析一项Ⅲ期临床研究的结果表明，luminal B 型乳腺癌患者采用芳香化酶抑制剂类药物进行内分泌治疗，其有效率高达88％，对绝经后luminal B型患者应首选芳香化酶抑制剂，绝经前患者应在促性激素释放激素类似物的基础上加芳香化酶抑制剂治疗。根据NCCN指南，luminal B型乳腺癌无论任何分期均需进行内分泌治疗，同时联合针对HER-2的靶向治疗才能获得最好疗效。
3.3 Luminal B型乳腺癌的新辅助治疗
对于肿瘤分期较晚，需要通过降期达到手术条件，有保乳要求的患者常需经新辅助化疗达到保乳的条件，同时多项临床研究证实经新辅助化疗后达到病理完全缓解（pCR）的患者预后将明显得到改善，因此希望通过新辅助化疗达到pCR也是临床医生追求的目标之一。但临床研究证实，luminal型患者新辅助化疗总体pCR率并不高，约6％～12％，但由于luminal B型乳腺癌增殖特点与luminal A型乳腺癌的差异，luminal B型可能通过新辅助化疗较luminal A型获得更好的疗效。国内周波等报道，经过紫杉类与蒽环类联合新辅助化疗后，luminal A型的pCR率为10.3％，luminal B型的pCR率达到25％，luminal B型新辅助化疗后效果显着优于luminal A型。Carey等对luminal A、luminal B、HER-2阳性型及三阴型四个亚型乳腺癌进行新辅助化疗比较，也提示luminal B型化疗敏感性优于luminal A型，而luminal B型乳腺癌中HER-2阳性者在新辅助化疗时同时联合抗HER-2靶向治疗能够进一步大幅度提高pCR率，与HER-2阳性型的疗效比较差异无统计学意义。NOAH试验的初步结果表明，联合曲妥珠单抗可以将HER-2过表达乳腺癌的pCR率从单用化疗药物的20％提高到39％。
4 、HER-2阳性型
HER-2阳性型是以ER （-）、PR （-）、HER-2 （＋）为免疫表型特征，高表达HER-2及HER-2相关基因包括GRB7、TRAP100等，低表达腔内上皮细胞基因ER、PR。HER-2阳性型肿瘤细胞分化较差，组织学分级通常为3级，TP53突变率很高，约为71％ ，该型约占女性乳腺癌的10％～25％。HER-2阳性型乳腺癌增殖活跃，肿瘤恶性程度高，肿瘤分级差，曾经作为乳腺癌不良预后预测因子，但随着抗HER-2靶向治疗药物的不断出现，HER-2阳性型乳腺癌预后大大改善，目前已不再作为独立预后预测因子。
4.1 HER-2阳性型乳腺癌的辅助化疗与靶向治疗
HER-2阳性型由于ER、PR低表达或无表达，对内分泌治疗无效，临床上治疗以化疗及抗HER-2靶向治疗为主。CALGB9344试验结果提示，HER-2阳性型乳腺癌从以紫杉类为基础的辅助化疗中有显着的生存获益。press等临床研究提示，HER-2过表达可以作为以蒽环类为基础辅助化疗疗效的预测指标。目前多项临床研究表明，HER-2阳性型乳腺癌采用曲妥珠单抗靶向治疗可以显着降低其复发转移风险，全面提高生存率。NSABP B-31、BCIRG-006 、HERA等多个大型临床试验证实HER-2阳性型乳腺癌在术后辅助化疗基础上接受1年靶向治疗作为HER-2阳性型乳腺癌的标准治疗方案。2012年SABCS会议上报告了HERA试验研究结果，术后曲妥珠单抗靶向治疗2年与1年差异无统计学意义；而PHARE研究结果提示，1年曲妥珠单抗治疗优于6个月曲妥珠单抗治疗。目前常用的化疗联合靶向治疗方案有紫杉醇联合曲妥珠单抗（AC-TH）及不含蒽环类的多西紫杉醇＋卡铂＋曲妥珠单抗（TCH），这两组无病生存率比较差异无统计学意义。其他抗HER-2靶向药物如拉帕替尼、帕妥珠单抗等在术后辅助治疗中尚未取得有效阳性结果，目前尚不推荐应用。在HER-2阳性型乳腺癌新辅助治疗中，2013 ASCO会议公布NOAH试验新辅助治疗结果，化疗联合靶向联合治疗组的pCR率为43％，单用化疗组的pCR率为22％；5年无病生存率联合治疗组为57.5％，单用化疗组为43.3％。Baselga等发布Neo-ALTTO试验结果，紫杉醇联合拉帕替尼组pCR率为24.7％，紫杉醇联合曲妥珠单抗组pCR率为29.5％，紫杉醇联合曲妥珠单抗加拉帕替尼组pCR率为51.3％，双靶向治疗组pCR率显着高于单靶向组。因此，HER-2阳性型乳腺癌新辅助治疗中推荐使用含曲妥珠单抗的治疗方案，但由于蒽环类药物与曲妥珠单抗的协同心脏毒性作用，尽量避免二者同步使用，在新辅助治疗中如果同时使用，应在严密观察下使用，同时不要联合同步使用超过4个周期。
4.2 HER-2阳性型晚期乳腺癌的治疗
HER-2阳性型乳腺癌提示高复发转移风险，由于抗HER-2药物的早期应用，该型复发转移率大大降低，HER-2高表达已不再是乳腺癌不良预后因子。多项国际多中心临床试验证实，目前针对HER-2阳性型晚期乳腺癌，辅助治疗未使用过抗HER-2治疗的患者，化疗联合曲妥珠单抗是解救治疗的一线首选方案，其中H0648g试验结果证实，复发转移的HER-2阳性型乳腺癌一线治疗中使用曲妥珠单抗能显着延长疾病进展时间；M77001试验结果提示，多西紫杉醇联合曲妥珠单抗治疗效果优于单用多西紫杉醇；而BCIRG 007试验中，加用卡铂的TCH方案与不加卡铂的TH方案一线治疗复发转移乳腺癌疗效相当，差异无统计学意义。在复发转移乳腺癌二线治疗方案研究中，Hermine试验提示复发转移乳腺癌患者一线使用曲妥珠单抗治疗进展后二线治疗中更换化疗药物，继续联合应用曲妥珠单抗平均疾病进展时间为10.2个月，优于仅使用化疗药物而停用曲妥珠单抗，疾病进展时间为7.1个月。因此，针对曲妥珠耐药乳腺癌治疗中抗HER-2治疗需持续应用。而Bachelot等对HER-2阳性型乳腺癌中的多数患者既往曾使用过曲妥珠单抗，发生脑转移后联合应用卡培他滨与拉帕替尼治疗，观察到65.9％病灶缩小，临床部分缓解，无临床完全缓解，并认为卡培他滨联合拉帕替尼可作为HER-2阳性脑转移患者的一线治疗方案。根据当前大型临床试验结果，HER-2阳性型乳腺癌有效的二线治疗方案主要包括以下几类：
①更换化疗药物继续联合曲妥珠单抗；
②更换化疗药物联合其他靶向治疗药物如帕妥珠单抗或拉帕替尼等；③联合曲妥珠单抗与帕妥珠单抗的双靶向治疗。
5 、TNBC
TNBC免疫表型为ER （-）、PR （-）和HER-2 （-），TNBC约占女性乳腺癌的10％～20％ 。TNBC基因分型主要为basal-like型，二者有约85％的重叠，basal-like型起源于乳腺导管上皮外层肌上皮细胞，同时高表达基底上皮分子标志物CK5/6、CK17、EGFR等，低表达ER相关基因以及HER-2相关基因，大部分有TP53的突变（82％）及较多伴有BRCA1突变。Abd El-Rehim等研究证实，携带遗传性BRCA1突变乳腺癌基因者均为basal-like型，basal-like型的重要临床特征就是预后较差，多见于青年女性，远处转移多见于内脏转移、脑转移，
5年无病生存率约为15％，basal-like型是乳腺癌重要的独立预后判断因子。TNBC中包含少量其他亚型，如normal-like型，表达正常脂肪组织基因，肿瘤恶性程度低，预后较好，但对化疗不敏感。因此TNBC预后的判断需要鉴定是否属于真正的basal-like型，需要CK5/6、CK17、EGFR等分子指标协助。
5.1 TNBC化疗
TNBC因低表达ER、PR及HER-2，对内分泌治疗与曲妥珠单抗靶向治疗无效，同时由于预后差，在临床治疗上是目前研究的热点。当前化疗是临床上TNBC最主要的全身治疗方式。多项大规模国际多中心临床试验证实紫杉类联合或序贯蒽环类的化疗方案对TNBC显示出优于传统蒽环类联合化疗方案。第33届圣安东尼奥乳腺癌论坛公布的FinXX研究亚组分析与NO17629研究结果提示，卡培他滨联合蒽环类及紫杉类的化疗方案能够提高TNBC的总生存率。
在TNBC的新辅助化疗临床研究中发现，TNBC化疗效果优于其他亚型，尤其pCR率高于非TNBC，但总体预后明显较非TNBC差，不过化疗后达到pCR者预后明显较未达到pCR者好。Wu等报道了249例多西紫杉醇联合表阿霉素新辅助化疗的乳腺癌患者，TNBC 54 例，非TNBC 195例，结果表明，TNBC患者pCR率为25.9％，显着高于非TNBC，经随访，新辅助化疗后未达到pCR的TNBC患者5年无病生存率和5年总生存率均比非TNBC患者低，而达到pCR者无病生存率和总生存率显着高于未达到pCR者，达到pCR的TNBC与非TNBC有相似的无病生存率和总生存率。在TNBC治疗的化疗药物选择上，Silver等报道了28例Ⅱ～Ⅲ期TNBC患者接受4个周期单药顺铂新辅助化疗，结果显示6例（22％）患者达到了pCR，有18例（64％）患者获得了临床完全缓解或部分缓解，显示铂类药物在TNBC治疗中可能有重要作用。2013 ASCO会议上公布了GeparSixto-GBG 66 结果，紫杉类联合蒽环类与加用卡铂的对照研究，加用卡铂后pCR率为58.7％，不加卡铂为37.9％，联合应用卡铂后pCR率明显提高。2013 SABCS公布的CALGB 40603研究中，紫杉醇单药与联合卡铂或贝伐单抗的对照研究，联合卡铂组pCR率为54％，不含卡铂组pCR率为41％，2组差异有统计学意义。但由于随访时间不足，加用卡铂后pCR率的提高是否能转化为无病生存率及总生存率的获益尚缺乏循证医学证据。
5.2 TNBC靶向治疗
TNBC因内分泌治疗及抗HER-2靶点治疗均表达阴性，除化疗外，尚缺乏有效的治疗方法。目前，研究者一直在努力试图寻求TNBC其他的作用靶点，其中在TNBC中高表达的几种受体，如EGFR（也称HER-1）、血管内皮生长因子（VEGF）受体以及与DNA修复过程相关的多聚腺苷酸二磷酸核糖转移酶（PARP）抑制剂在TNBC治疗中的作用正在被积极研究。当然这几种受体并非TNBC特异表达的因子，但较其他亚型乳腺癌有较高的表达率，希望通过这些相关靶向因子的研究，探索更有效的针对TNBC的治疗方法。目前，有临床试验评价了EGFR单克隆抗体（西妥昔单抗）单独或联合铂类药物化疗的疗效，结果显示，西妥昔单抗联合顺铂对转移性TNBC具有较好的疗效。贝伐单抗联合化疗的临床试验已经证明了可明显改善转移性TNBC无进展生存率，由于对总生存率无获益，且综合考虑安全性及价格因素，美国FDA取消了贝伐单抗在转移性乳腺癌中的适应证，但NCCN指南专家组基于E2100试验的主要研究终点及其长期随访结果，仍然建议保留贝伐单抗联合紫杉醇作为晚期乳腺癌的治疗方案之一。辅助治疗方面，Cameron等发布BEATRICE研究结果，贝伐单抗在TNBC及HER-2阳性型乳腺癌治疗中与安慰剂没有差别，未得到阳性结果，不推荐贝伐单抗在乳腺癌辅助治疗中应用。贝伐单抗在新辅助化疗中的作用如何尚有待大型临床试验结果。PARP是细胞增殖和DNA修复的关键酶，PARP抑制剂对BRCA1基因突变的TNBC敏感，目前有两项临床试验正在研究PARP抑制剂的疗效和安全性。
6、 其他分型
随着基因芯片技术的不断提高，乳腺癌分子分型的方式（如70基因分型、21基因分型等）及新的亚型也不断出现。近年来，一些新的亚型相继被发现，其中在luminal型中发现新的亚群，称为luminal C型，该亚群低中表达luminal特异基因，表达一些非luminal特异基因的新基因，有些特征与basal-like
型及HER-2阳性型相似，免疫表型为ER （＋）、PR （＋）及HER-2 （＋），又称为三阳性乳腺癌，预后较差。另外，在TNBC中发现一种低表达calaudin蛋白的亚型，称为claudin基因低表达型，被称为第6乳腺癌亚型，基因特征为上皮细胞黏附基因（calaudin 3、4、7和E-cadherin）低表达或不表达，分化luminal细胞表面标志物（EpCAM和MUC1）和上皮间质转化标记的免疫反应的基因高表达及类似干细胞特征的肿瘤细胞（CD44＋CD24-和高ALDH1）高表达。
乳腺癌的分子分型研究为我们临床上预测乳腺癌复发风险与个体化综合治疗方案的选择提供了依据，由此带来的是乳腺癌的诊治水平发生质的飞跃。

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