性心理障碍的诊断、鉴别诊断

反社会型人格障碍的诊断和鉴别诊断~

反社会人格障碍的诊断是不难的，受人称赞的12种诊断标准（Cleckley，1964；Rimmer，1980；Hare，1980；DSM-Ⅲ-R,1980）项目太多，不易掌握。Mccord等（1956）的概括比较简洁，他指出这类人的特点是违法观念较差，行为受原始欲望所驱使，具有高度的冲动性和攻击性，甚少感到羞惭，并且情感是歪曲的等。Ziskind（1982）对社会病态提出5条诊断标准和5条排除指标。5项必须的标准是冲动性、不负责任、情感肤浅、不能从既往经验或惩罚中得益和良知的损害；排除指标包括5种疾病即精神发育迟滞、器质性脑综合征或脑损伤、精神分裂症、情感性精神病和神经症。这一诊断易于掌握，但有待进一步检验。由原先的单一治疗逐渐转变为综合治疗。虽然长期心理治疗对某些类型的反社会型人格障碍患者有效，其人格特质会改变，但仅仅用心理治疗对于改善反社会型人格障碍症状而言是远远不够的。最好整合其他治疗方法，心理治疗才能发挥最大的作用。例如Martens认为激动治疗不是一种孤立的心理治疗形式，如果与其它心理治疗、神经反馈或心理药物治疗相结合，那么它会更经常取得成功。曾经有很长一段时间，治疗家们找不到研究来证明药物治疗对反社会型人格障碍 患者有直接的治疗作用，现在这种格局被打破了。

首先要排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍与精神分裂症或情感障碍的鉴别并不难，关键是对临床症状的认定以及确认分裂症症状和情感性症状的主次地位。如果一个患者在不同发作中分别表现以分裂性症状或情感性症状为主要临床相，仍按每次发作的主要临床相做出各自的诊断。1.精神分裂症精神分裂症分裂情感障碍与精神分裂症的鉴别较为困难，因为精神分裂症也常伴有情感症状，尤其是抑郁症状。（1）精神病性症状可从开始持续到恢复之前，两者的心境发作期所占病程的比例不同，分裂情感性障碍在精神病性症状活跃期持续时间较长，占总病期大部分时间，精神分裂症的心境发作以抑郁发作常见，前驱期残留期持续的时间较短。（2）情感发作的严重程度不同，分裂情感性障碍的心境发作较重，精神分裂症的心境发作多为抑郁发作。2.心境障碍鉴别点主要在于情感症状持续的时间，两者的精神病性症状都可以从疾病开始持续到疾病恢复前，但情感症状持续的时间明显不同。3.躯体疾病所致精神病性障碍病史、体格检查或实验室检查结果有助于这两种疾病的鉴别。4.物质所致精神病性障碍服药史、体格检查，尤其是实验室检查测到患者体液中的药物有助于这两种疾病的鉴别。5.偏执性障碍偏执性障碍的精神病性症状只限于妄想，而且妄想不怪异。

1）异性症：渴望像异性一样生活，被异性接受为其中一员，通常伴有对自己的解剖性别的苦恼感及不相称感，希望通过激素治疗和外科手术以使自己的身体尽可能的与所偏爱的性别一致。时间至少持续存在2年以上，才能确立诊断，且不应是其他精神障碍的症状，也不伴有雌雄同体、遗传或性染色体异常等情况。
2）双重易装症：个体生活中某一时刻穿着异性服装，以暂时享受作为异性成员的体验，但并无永久改变性别的愿望，也不打算以外科手术改变性别。在穿着异性服装时并不伴有性兴奋，这一点可与恋物性易装症相鉴别。
3）童年性身份障碍：这一障碍通常最早发生于童年早期（一般在青春期前已经充分显露），其特征为对本身性别有持续的、强烈的痛苦感，同时渴望成为异性（或坚持本人就是异性）。持续的专注于异性的服装和/或活动，而对本人的性别予以否认。通常认为这类障碍相对少见，只有正常意义上的男性或女性概念出现了全面紊乱时，才可以考虑该诊断。仅有女孩子像“假小子”、男孩子“女孩子气”是不够的。而且如果已经进入青春期，则该诊断便不能成立。
4）其他性身份障碍 1）恋物症：以某些非生命体作为性唤起及性满足的刺激物。恋物对象多为人体的延伸物，如衣物或鞋袜。其他常见的对象是具有某类特殊质地的物品如橡胶、塑料或皮革。迷恋物的重要性因人而异：在某些病例中仅作为提高以正常方式获得的性兴奋的一种手段（如要求伴侣穿上特殊的衣服）。恋物性的幻想很常见，但除非它们引起了显著强制性、无法接受的仪式动作，以致干扰了性交，造成了个体的痛苦，否则不足以诊断为此种障碍。
2）恋物性易装症：这一障碍与单纯的恋物症不同：他们所迷恋的衣物不仅是穿戴，而是打扮成异性的整个外表。通常不止穿戴一种物品，常为全套装备，包括假发和化妆品等。恋物性易装症与异性装扮症不同，前者清楚的伴有性唤起，一旦达到高潮，性唤起开始消退时，便强烈的希望脱去异性服饰。在易性症患者中，早期阶段常有恋物性易装症的历史，这种病例可能是易性症的一个发展阶段。
3）露阴症：此障碍的诊断标准及特点已经在临床表现中明确阐述了。对这些患者来说，露阴是其性欲的唯一出路，但其他人则同时在长期性关系中有活跃的性生活，尽管他们的露阴冲动在性关系发生冲突时会变得更加强烈。大多数露阴症者发现这一冲动难以控制并且为自我所排斥。如果目击者表现出震惊、恐惧或深为所动时，患者的兴奋性常会增加。
4）窥阴症：此障碍的诊断标准及特点已经在临床表现中明确阐述。
5）恋童癖：此障碍的诊断标准及特点已经在临床表现中明确阐述。
6）施虐受虐症：此障碍的诊断标准及特点已经在临床表现中明确阐述。
7）性偏好多相障碍：有时在一个人身上可以同时存在一种以上的性偏好障碍，其中无论哪种也不占优势。最常见的是恋物症、易装症和施虐受虐症的结合。
8）其他性偏好障碍：包括性摩擦癖，恋兽癖，恋尸癖等。性欲活动变化千万，许多很罕见或属个人症性，以致无法一一命名。如喝尿、涂抹粪便或刺穿阴茎包皮或乳头都可视为施虐受虐症中的行为模式。各种类型的手淫方式更为常见，但更极端的手段，如将物体插入直肠或阴茎尿道，或部分的自我窒息，一旦这类行为取代了正常的性接触，并达到了异常的程度，就可以确立为该诊断。

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