病历书写基本规范
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病历书写基本规范视频
相关评论:18279556471:病历书写规范怎么写?多长时间记一次病程记录?
郁谈浅答:日常病程记录书写时间及次数要求:1、对病危患者根据病情变化需要至少每天记录1次病程记录,病情变化随时记录,记录时间具体到分钟;2、对病重患者且病情稳定者,至少2天记录1次病程记录;3、 对普通患者且病情稳定者,至少3天记录1次病程记录;4、新入院患者应有连续3天的病程记录;5、患者出院前一天应有...
18279556471:卫生部发布关于印发《病历书写基本规范》的通知病历书写基本规范
郁谈浅答:卫生部发布了《病历书写基本规范》的通知,强调病历作为医疗活动的重要记录,要求准确、完整且及时。病历应使用中文书写,允许使用医学术语和外文缩写,但需确保清晰易懂。无论是门(急)诊还是住院病历,都需严格遵循规定。门(急)诊病历包含首页和详细病历记录,紧急情况下需详尽记录病情。住院病历则包括...
18279556471:病历书写规范怎么写?多长时间记一次病程记录?
郁谈浅答:因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。\x0d\x0a\x0d\x0a9、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。\x0d\x0a\x0d\x0a10、常规会诊意见...
18279556471:病历书写规范一共有几版
郁谈浅答:有三版。1、第一版:由国家卫生部2010年颁布的《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历基本规范》。2、第二版:2010年卫生部发布的《病历书写基本规范》。3、第三版:2016年国家卫计委发布的《电子病历应用管理规范》。
18279556471:2019电子版病历书写及规范
郁谈浅答:1、对病危患者根据病情变化随时书写版病程记录,没有权变化的每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。2、对病重患者,至少2天记录一次病程记录。3、对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。
18279556471:病历书写基本规范(试行)卫生部
郁谈浅答:病历书写基本规范(试行)第一章基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动...
18279556471:病历书写规范是什么?
郁谈浅答:教训,改进工作,提高医疗质量。2、教学:病历是教学的宝贵资料,是最生动的教材。通过病历的书写与阅读,可以使所学的医学理论和医疗实践密切结合起来,巩固所学知识,开阔视野,培养医务人员和医学生的逻辑思维能力及严谨的医疗作风。以上内容参考 长沙市开福区人民政府-病历书写基本规范 ...
18279556471:病历书写基本规范
郁谈浅答:家族史对于遗传病的了解不可或缺,女性还需记录月经状况。系统查体涵盖身体各系统的基本状况,而专科查体则针对当前疾病进行专业评估。最后,辅助检查结果是诊断和治疗的重要依据。总的来说,病历书写是一项严谨而细致的工作,每一条记录都关乎患者的健康和医疗质量。务必遵循规范,确保信息的准确性和完整性...
18279556471:不属于病历书写基本原则的是
郁谈浅答:另外,病历书写应当具有可读性。医生在书写病历时应当使用规范的医学术语,避免使用难以理解或模糊不清的词汇。字迹要工整,避免涂改,如果需要修改,应当使用正规的涂改方式,确保病历的整洁和可读性。良好的字迹和可读性不仅有助于医生自己的诊断和治疗,也方便其他医护人员阅读和理解病历内容。此外,病历书写...
18279556471:病历书写基本规范由哪年开始实施
郁谈浅答:2010年。根据查询国家卫生部官网信息显示,国家卫生部网站发出通知,要求从2010年3月1日起,在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》,于2002年颁布的《病历书基本规范(试行》同时废止。
病历书写基本规范:
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3、病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
5、病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历书写包括内容
病例书写一般指入院病例的书写,包括一般情况、主诉现病史、既往史、个人史、查体、辅助检查、诊断等等内容。
1、一般情况包括患者姓名、性别、种族、年龄、地址等情况。
2、主诉现病史,需要描述患者住院主要原因为主诉,细化发病住院原因、时间、经过及现行病情,还需介绍入院途径等。
3、既往史需要描述患者既往是否患有慢性病、传染病、手术情况、用药情况、过敏情况及输血等情况。
4、个人史需要描述患者接种情况,冶游、吸烟饮酒等情况。
5、家族史则需要描述患者家族中是否有家族聚集病或遗传疾病;如女性还需描述月经情况。
6、系统查体包括循环系统、呼吸系统、消化系统等人体八大系统简单情况。
7、专科查体需要就本次住院疾病症状有针对性、专业性进一步性体格检查。
8、辅助检查需要记录患者是否就本次住院疾病完善过相关检查,其结果怎样。
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郁谈浅答:因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。\x0d\x0a\x0d\x0a9、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。\x0d\x0a\x0d\x0a10、常规会诊意见...
郁谈浅答:有三版。1、第一版:由国家卫生部2010年颁布的《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历基本规范》。2、第二版:2010年卫生部发布的《病历书写基本规范》。3、第三版:2016年国家卫计委发布的《电子病历应用管理规范》。
郁谈浅答:1、对病危患者根据病情变化随时书写版病程记录,没有权变化的每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。2、对病重患者,至少2天记录一次病程记录。3、对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。
郁谈浅答:病历书写基本规范(试行)第一章基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动...
郁谈浅答:教训,改进工作,提高医疗质量。2、教学:病历是教学的宝贵资料,是最生动的教材。通过病历的书写与阅读,可以使所学的医学理论和医疗实践密切结合起来,巩固所学知识,开阔视野,培养医务人员和医学生的逻辑思维能力及严谨的医疗作风。以上内容参考 长沙市开福区人民政府-病历书写基本规范 ...
郁谈浅答:家族史对于遗传病的了解不可或缺,女性还需记录月经状况。系统查体涵盖身体各系统的基本状况,而专科查体则针对当前疾病进行专业评估。最后,辅助检查结果是诊断和治疗的重要依据。总的来说,病历书写是一项严谨而细致的工作,每一条记录都关乎患者的健康和医疗质量。务必遵循规范,确保信息的准确性和完整性...
郁谈浅答:另外,病历书写应当具有可读性。医生在书写病历时应当使用规范的医学术语,避免使用难以理解或模糊不清的词汇。字迹要工整,避免涂改,如果需要修改,应当使用正规的涂改方式,确保病历的整洁和可读性。良好的字迹和可读性不仅有助于医生自己的诊断和治疗,也方便其他医护人员阅读和理解病历内容。此外,病历书写...
郁谈浅答:2010年。根据查询国家卫生部官网信息显示,国家卫生部网站发出通知,要求从2010年3月1日起,在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》,于2002年颁布的《病历书基本规范(试行》同时废止。