儿科重点汇总（5节-1）

~ 新生儿的分类方法、特点及护理知识点比较零散，不容易掌握，现在对知识点梳理总结 。
一、新生儿的分类方法
目前分别根据胎龄、出生体重、出生体重和胎龄的关系及出生后周龄等方面对新生儿进行分类。
1.按胎龄分类
（1）足月儿：指胎龄≥37周至＜42周（259～293天）的新生儿。
（2）早产儿：指胎龄＜37周（＜259天）的新生儿，又称未成熟儿。
（3）过期产儿：指胎龄≥42周（≥294天）的新生儿。
2.按出生体重分类
（1）低出生体重儿：指出生1小时内的体重＜2500g者，大多数为早产儿，也有足月或过期小于胎龄儿；其中出生体重＜1500g者称极低出生体重儿；出生体重＜1000g者称超低出生体重儿。
（2）正常出生体重儿：指出生体重为2500～4000g的新生儿。
（3）巨大儿：指出生体重＞4000g的新生儿，包括正常和有疾病者。
3.按出生体重和胎龄的关系分类
（1）小于胎龄儿（SGA）：指出生体重在同胎龄儿平均出生体重的第10百分位以下的新生儿，有早产、足月、过期小于胎龄儿之分。我国将胎龄已足月，而体重＜2500g的新生儿称足月小样儿，是小于胎龄儿中发生率较高的一种类型。
（2）适于胎龄儿（AGA）：指出生体重在同胎龄儿平均出生体重的第10至90百分位之间的新生儿。
（3）大于胎龄儿（LGA）：指出生体重在同胎龄儿平均出生体重的第90百分位以上的新生儿。
4.按出生后周龄分类
（1）早期新生儿：指出生后一周以内的新生儿，也属于围生儿。由于处于子宫内、外环境转变阶段，体内脏器发育尚不完善，其发病率与死亡率均较高，需加强监护及护理。
（2）晚期新生儿：指出生后第2～4周的新生儿。一般情况较稳定，但仍应加强护理。
5.高危儿指已经发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿。
二、新生儿特点及护理
（一）正常足月儿和早产儿的外观特点与生理特点正常足月儿是指胎龄≥37周并＜42周，出生体重≥2500g并≤4000g，无畸形或疾病的活产婴儿。早产儿又称未成熟儿，指胎龄不足37周的活产婴儿。
1.正常足月儿和早产儿的外观特点见表
2.正常足月儿和早产儿的生理特点
（1）呼吸系统：胎儿肺内充满液体，足月儿约30～35ml/kg，出生时经产道挤压，1/3肺液由口鼻排出，其余由肺间质内毛细血管和淋巴管吸收，肺泡表面活性物质由Ⅱ型肺泡上皮产生，妊娠28周时出现于羊水内，但量较少，直至35周时迅速增加，作用为降低肺泡表面张力，使肺泡不易萎陷，有利于肺泡内保存气体。足月儿安静时呼吸频率40次／分，如持续超过60～70次/分称呼吸急促。
正常足月儿与早产儿外观特点比较
早产儿 足月儿 皮肤 绛红，水肿，毳毛多 红润，皮下脂肪丰满，毳毛少 头 头更大，占全身的1/3 头大，占全身的1/4 头发 细而乱，如绒线头 分条清楚 耳廓 软，缺乏软骨，耳舟不清楚 软骨发育良好，耳舟成形，直挺 乳腺 无结节或结节＜4mm 结节＞4mm平均7mm 外生殖器 男婴睾丸未降或未全降，阴囊少皱裂；女婴大阴唇不发育，不能遮盖小阴唇 男婴睾丸已降至阴囊，阴囊皱裂形成；女婴大阴唇发育，可覆盖小阴唇及阴蒂 指（趾）甲 未达指（趾）尖 达到或超过指（趾）尖 跖纹 足底纹理少 足纹遍及整个足底 早产儿呼吸中枢发育不成熟，呼吸常不规则易出现呼吸暂停（呼吸停止在20秒以上，伴心率＜100次／分及发绀(时间一定要掌握)）。肺泡表面活性物质少，易发生肺透明膜病及肺不张。
（2）心血管系统：足月新生儿在睡眠时平均心率为120次／分，醒时可增至140～160次／分，且波动较大，范围为90～160次／分。足月儿血压平均为70/50mmHg（9.3/6.7kPa）。早产儿心率偏快，安静时平均为120～140次／分。
（3）消化系统：足月儿出生时吞咽功能已完善，但食管下部括约肌松弛，胃底发育差，呈水平位，幽门括约肌较发达，故新生儿易有溢奶，早产儿更多见（多见）。新生儿肠壁较薄，通透性高，有利于吸收母乳中免疫球蛋白，但也易使肠腔内毒素及消化不全产物通过而进入血循环，引起中毒症状。足月儿除胰淀粉酶外，其余消化酶均已足够消化蛋白质及脂肪；早产儿各种消化酶不足，胆酸分泌较少，不能将脂肪乳化，故脂肪消化吸收较差。早产儿在缺氧缺血、喂养不当情况下，易发生坏死性小肠结肠炎。
新生儿生后24小时内排出胎便，由肠黏膜脱落上皮细胞、羊水及消化液组成，呈墨绿色，3～4天排完。早产儿由于胎粪形成较少和肠蠕动无力，胎便排出常延迟。新生儿肝葡萄糖醛酸基转移酶活力低，是新生儿生理性黄疸的主要原因（提示）。早产儿肝功能更不成熟，生理性黄疸程度亦较足月儿重，且持续时间长，同时肝内糖原贮存少，肝合成蛋白质亦不足，常易发生低血糖和低蛋白血症。
（4）泌尿系统：婴儿出生时肾小球滤过率低，浓缩功能差，不能迅速有效地处理过多的水和溶质，易造成水肿或脱水症状。高钠饮食使细胞外液容量增加，易发生钠储留和水肿；早产儿由于排钠分数高，肾小管对醛固酮反应低下，如不注意补钠，易产生低钠血症。
新生儿肾脏处理酸负荷能力不足，故易发生代谢性酸中毒。早产儿肾小管排酸能力有一定限制，用普通牛奶人工喂养时，由于蛋白质量多，酪蛋白含量高，内源性氢离子产生增加超过肾小管排泄的能力，常可发生晚期代谢性酸中毒，改用人乳或婴儿配方乳喂养，可使症状改善。新生儿肾小管对糖回吸收能力低下，早产儿尤甚，当葡萄糖输注率过高时常有尿糖出现。
（5）血液系统：足月新生儿出生时脐血平均血红蛋白值为170g/L，生后数小时由于不显性失水及排出小便等，血红蛋白值上升，以后逐渐下降，约于第1周恢复至脐血水平，早产儿下降幅度大而迅速。足月新生儿白细胞计数为（15～20）×109/L，3～10天降为（10～12）×109/L，早产儿较低为（6～8）×109/L；分类计数中以中性粒细胞为主，4～6天后以淋巴细胞为主。血小板计数均在（200～300）×109/L。足月儿血容量平均为85ml/kg（50～100ml/kg），早产儿血容量范围为85～110ml/kg。
（6）神经系统：新生儿脑相对较大，重300～400g，占体重10%～20%（成人仅2%），出生后头围生长速率每月为1.1cm，至生后40周左右逐渐减缓。脊髓末端约在第三四腰椎下缘，故腰椎穿刺应在第四、五腰椎间隙进针。
足月儿出生时已具备一些原始反射如觅食反射、吸吮反射、握持反应、拥抱反射，新生儿神经系统疾病时这些反射可能消失。正常情况下，生后数月这些反射亦自然消失。早产儿神经系统成熟与胎龄有密切关系，胎龄越小，以上原始反射很难引出或反射不完整。
在新生儿期，年长儿的一些病理性神经反射如克氏征、巴氏征均可呈阳性反应，而腹壁反射、提睾反射则不稳定，偶可出现踝阵挛。
由于脑室管膜下存在着胚胎生发层组织，血管丰富，在无明显外伤或窒息情况下，亦常发生脑室管膜下出血和脑室内出血。
（7）体温调节：新生儿体温调节功能差，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，容易散热，早产儿尤甚；产热依靠棕色脂肪，其分布多在中心大动脉、肾动脉周围、肩岬间区、颈及腋窝等部位。早产儿棕色脂肪少，常出现低体温，甚至体温不升。
中性温度是指机体维持体温正常所需的代谢率和耗氧量最低时的最适环境温度。新生儿正常体表温度36.0～36.5℃，核心（直肠）温度36.5～37.5℃。适宜的环境湿度为50%～60%。室温过高时，早产儿因汗腺发育差，体温易升高，足月儿能通过皮肤蒸发出汗散热，但如水分供给不足时即可发生脱水热。
（8）能量和体液代谢：新生儿热能需要量取决于维持基础代谢和生长的能量消耗，在中性环境温度下，基础热能消耗为50kcal/kg（209kJ/kg），加上活动、食物热力作用、大便丢失和生长需要等，每日共需热量约为100～120kcal/kg（418～502kJ/kg）。初生婴儿液体需要量与其体重和日龄有关。足月儿每日钠需要量1～2mmol/kg（10%氯化钠0.6～1.2ml/kg）,＜32周早产儿约需3～4mmol/kg（10%氯化钠1.8～2.4ml/kg）；新生儿生后10天内不需补充钾，以后每日需钾量1～2mmol/kg（10%氯化钠0.75～1.5ml/kg）。早产儿皮质醇和降钙素分泌较高，且终末器官对甲状旁腺素反应低下，常有低钙血症。
（9）免疫系统：新生儿的特异性和非特异性免疫功能均不够成熟，皮肤黏膜薄嫩，易擦伤；脐部为开放伤口，细菌易繁殖并进入血液；血清补体含量低，缺乏趋化因子，故白细胞吞噬作用差；T细胞对特异性外来抗原应答差；免疫球蛋白IgG能通过胎盘，但与胎龄增长有关，早产儿体内含量低。IgA、IgM不能通过胎盘，特别是分泌型IgA缺乏，使新生儿易罹患感染性疾病，尤其是呼吸道及消化道感染。
（10）常见的几种特殊生理状态：
生理性体重下降：新生儿出生后2～4天体重可下降6%～9%，最多不超过10%，足月儿生后7日、早产儿生后10日恢复至出生体重。其原因可能与最初几天进食较少、不显性失水增加及排尿、排便等有关。
生理性黄疸：约60%的足月儿，80%的早产儿于生后第2～3天开始出现皮肤、巩膜黄染，其发生与新生儿胆红素代谢特点有关。参见后述。
乳腺肿大：男女足月新生儿均可发生，生后3～5天出现，如蚕豆至鸽蛋大小，是因为母亲的孕酮和催乳素经胎盘至胎儿，出生后母体雌激素影响中断所致，多于2～3周后消退，不需处理，如强烈挤压，可致继发感染。
（二）新生儿的护理（简单了解）
1.保暖出生后立即采取保暖措施，早产儿应根据体重、日龄选择中性温度。保暖时注意事项：①新生儿头部占体表面积20.8%，经头颅散热量大，低体温婴儿应戴绒布帽；②体温低或不稳定的婴儿不宜淋浴；③使用热水袋时应注意避免烫伤；④放置母亲胸前保暖时应注意避免产妇因疲劳熟睡而致新生儿口、鼻堵塞，窒息死亡。
2.喂养目前主张早期足量喂养，体重过低或一般情况弱者可推迟喂养，但应静脉补液，以防低血糖。正常足月儿生后半小时左右即可抱至母亲处给予吸吮，鼓励母亲按需哺乳。在无法由母亲喂养情况下则可首先试喂10%葡萄糖水10ml，吸吮及吞咽功能良好者可给配方乳，每3小时1次，乳量根据所需热量及婴儿耐受情况计算，遵循由小量渐增的原则。患病儿不宜胃肠道进食者，应静脉补充葡萄糖液。
早产儿以母乳或库奶喂养。必要时亦可使用早产儿配方乳。由于早产儿胃容量小，食管下端括约肌压力低，容易溢乳，可试喂10%葡萄糖液2ml/kg,.以后给奶量2～5ml，如能耐受，每次增加1～2ml，直至达到每日需要热量。体重＜1500g者哺乳间隔时间为1～2小时，＞1500g则2～3小时一次。吸吮能力差或不会吞咽的早产儿可用鼻胃管喂养，每次进食前应抽吸胃内容物，有残留奶则减量，如持续仍有残留奶则改用鼻空肠导管，仍有困难者可用全静脉或部分静脉高营养液。
新生儿生后应立即肌注维生素K11mg，早产儿连续用3天，以预防新生儿出血症。生后4天加维生素C,10天后补充维生素A500～1000IU/d，维生素D400～1000IU/d。4周后添加铁剂。早产儿还应补充维生素E和叶酸，1周2次。
3.呼吸管理保持呼吸道通畅，早产儿仰卧时可在肩下置软垫避免颈部曲折。出现青紫则间断供氧，以维持血氧分压在50～80mmHg（6.7～10.6kPa）。呼吸暂停早产儿可采用拍打足底、托背呼吸、放置水囊床垫等法，无效时可使用药物治疗，常用氨茶碱静脉滴注，负荷量为5mg/kg，每日维持量2mg/kg；亦可用枸橼酸咖啡因静注，负荷量为20mg/kg，每日维持量2.5mg/kg；严重呼吸暂停时需用面罩或机械正压通气。
4.预防感染严格执行新生儿室的消毒隔离制度，加强脐部、皮肤皱褶处及臀部的护理，有感染者及时治疗，有传染病者及时隔离。
5.皮肤黏膜护理刚出生新生儿可用消毒植物油轻拭皱褶及臀部，24小时后去除脐带夹，体温稳定后即可沐浴，每日1次，以减少皮肤菌群集聚。每日大便后用温水洗臀部，以免发生红臀。脐部残端应保持清洁干燥，脱落后如有黏液或少量渗血，可用碘复涂抹，覆盖吸收性明胶海绵包扎，如有肉芽组织可用硝酸银烧灼局部。口腔黏膜不宜擦洗，可喂温开水清洗口腔。
6.预防接种新生儿期应接种卡介苗与乙肝疫苗。详见预防接种节。
7.新生儿筛查有条件地区应逐步开展先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症等先天性代谢缺陷病的新生儿期筛查。

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