新病历书写基本规范的内容简介
《中医病历书写基本规范(第1版)》内容简介：自2010年7月1日起，卫生部、国家中医药管理局联合印发的《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发[2010]29号）（以下简称“新《规范》”）正式施行，2002年版《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》同时废止。新《规范》旨在提高中医病历的标准化、规范化建设，提高中医医疗质量。《中医病历书写基本规范(第1版)》的编写目的，旨在落实《中医病历书写基本规范》，执行卫生部和国家中医药管理局中医药规范建设的相关规定。《中医病历书写基本规范(第1版)》编写的基本原则是：①突出《规范》重点，注重《规范》内涵；②着重中医病历的特点和科学性、系统性、完整性、法律性；③强化中医临床医师基本功训练，规范医师病历书写行为；④体现和适应医药卫生体制改革的新形势；⑤吸收全国示范中医医院的优秀病历；⑥编写工作由参与卫生部和国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》修订工作的项目组专家完成。《中医病历书写基本规范(第1版)》的主要内容包括：①中医病历书写通则；②中医病历书写基本规范（包括门急诊病历书写内容与要求，门急诊各类记录内容及要求，住院病历书写内容及要求，各类住院病历记录内容及要求举例，各主要临床科室病历书写要点、各类知情同意书模板等）；③中医病历检查评价标准；④附录（包括医疗机构病历管理规定，电子病历基本要求等）。
(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
《新病历书写基本规范》的《规范》要求，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和没有正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。同时，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，由修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。为了尊重患者的知情权，《规范》明确提出，对需要取得患者书面同意才可以进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；同时，规范也人性化地提出，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可以由医院代病人签署知情同意书。
新病历书写基本规范的内容简介视频
相关评论：
毛昨脉答：2. 病历书写规范的内容：病历书写应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断依据、治疗方案等。书写时要求内容准确、完整、清晰，时间顺序逻辑严谨，术语规范，避免使用非专业语言。3. 病历书写的注意事项：书写病历时，医生应注意保护患者隐私，避免泄露患者个人信息。同时，对于重要的病情...
毛昨脉答：病历，作为医疗行业的重要法律文件，其书写质量备受关注。自《医疗事故处理条件》出台后，各级医疗机构对病历书写规范的要求日益严格。为提升医务人员的基本功，解放军总后勤部卫生部精心编撰了一本指南，旨在指导临床医生正确书写医疗文书。该书分为四部分：首先，详细阐述了各种病历的基本书写要求，并附有36...
毛昨脉答：病历书写包括内容 病例书写一般指入院病例的书写，包括一般情况、主诉现病史、既往史、个人史、查体、辅助检查、诊断等等内容。1、一般情况包括患者姓名、性别、种族、年龄、地址等情况。2、主诉现病史，需要描述患者住院主要原因为主诉，细化发病住院原因、时间、经过及现行病情，还需介绍入院途径等。3、既往...
毛昨脉答：（1）病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。（2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。（3）简化字应按国务院公布...
毛昨脉答：能够依法依规进行。第六章至第七章，我们继续展开对《病历书写基本规范》后续章节的详细解读，确保每个环节都得到法律上的正确指导。最后，附录部分提供了《病历书写基本规范》的完整内容，供医师们随时查阅和参考。通过这些内容，新执业医师们将更好地掌握病历书写的法律要求，为患者提供更优质的医疗服务。
毛昨脉答：教训，改进工作，提高医疗质量。2、教学：病历是教学的宝贵资料，是最生动的教材。通过病历的书写与阅读，可以使所学的医学理论和医疗实践密切结合起来，巩固所学知识，开阔视野，培养医务人员和医学生的逻辑思维能力及严谨的医疗作风。以上内容参考 长沙市开福区人民政府-病历书写基本规范 ...
毛昨脉答：《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到...
毛昨脉答：规范内容覆盖了病历书写的基本要求、病历结构与格式、病历内容的记录与填写、病历的审核与管理等方面。其中，强调了病历书写应遵循的原则，如客观、真实、准确、完整、及时、清晰等，确保医疗信息的可靠性与可追溯性。在病历结构与格式上，规范明确了病历应包含的基本部分，如患者基本信息、主诉、现病史、...
毛昨脉答：病历书写应遵循以下基本要求：(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。(3)...
毛昨脉答：病历书写应遵循以下基本要求：(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。(3)...
