肝癌合并门静脉癌栓的治疗

随着肝脏外科技术的进步，在肝脏储备功能尚可承受的条件下，大多数巨大原发性肝癌(Hepatocellula carcinoma，HCC)或肝门区肝癌可一期切除或经肝动脉化疗栓塞(TACE)缩小后获得二期切除。但当肝细胞癌(HCC)侵及门静脉主干或第一级分支形成门静脉癌栓(portal vein tumor thrombi，PVTT)时，常被认为不宜行手术切除，既往对其多采用消极的方法或放弃治疗，大多数患者在数月内死亡。近年来，我们对肝癌合并PVTT采取积极治疗措施，即肝癌联同PVTT一并切除或取出癌栓，部分患者切除后行肝动脉(HAI)和(或)门静脉插管(PVI)治疗，取得满意疗效，现介绍如下。

1、肝肿瘤切除并门静脉癌栓取出术手术方式：(1) HCC切除术式：肝左外叶切除28例，左半肝切除35例，左三叶切除4例，肝中叶切除8例，右半肝切除20例，右肝部分切除44例。(2) 半肝血流阻断：为避免Pringle法引起的全肝缺血再灌注损伤，Makuuchi[1]在1987年报道采用半肝血流阻断法，该法选择性阻断左或右半肝的静脉和动脉入肝血流，优点为健侧肝没有缺血之忧，阻断半肝后切除边界清楚，缺点为断肝时会发生未阻断半肝平面的持续出血。半肝血流阻断适合于基础肝功能差的肝脏组织内肝肿瘤的切除，采用该法可避免肝功能的进一步损害。该方法比较适合我国肝硬化患者较多的状况。严律南[2]提倡应用该法并作了重要改进。我们参照此法采用了选择性入肝血流阻断即通过Glisson途径，不解剖第一肝门。显露肝脏方叶，距肝十二指肠韧带前层腹膜的连接处上1cm，电刀切开肝脏方叶的肝被膜，提起近肝脏横沟侧的肝被膜的切缘，紧贴被膜下稍加分离，然后术者食指紧贴肝门板向前方钝性分离，深入肝实质内，以充分暴露肝总管分叉部及1、2级肝管。在食指的导引下，用一的肾蒂钳在门静脉分叉部和尾状叶交界处穿出，引入右肝蒂阻断带；肾蒂钳经左肝蒂后经小网膜囊穿出引入左肝蒂阻断带；切肝时，将阻断带收紧，即可阻断左和或右半肝血流。此方法简单适用易于临床推广应用。(3) 肝静脉的控制：过去认为右肝静脉和左中共干的肝外控制是充满危险的操作。尤其是共干的分离和控制，因为共干的平均长度只有1cm，而且少数情况下肝中静脉和肝左静脉并不形成共干而是分别汇入腔静脉。随着改良背驼式肝移植手术的开展，肝外肝静脉的解剖逐渐为外科医生所熟知。我们的经验是：对于右肝静脉，仔细分离肝上下腔静脉前面的蜂窝状疏松组织，直达肝静脉间切迹，钝性分离显露右肝静脉和肝左、中静脉共干的根部。在肝上下腔静脉的右缘紧靠肝脏切开下腔静脉韧带，显露肝右静脉汇入下腔静脉右后缘。用食指在肝静脉间切迹于肝后沿下腔静脉前向下轻轻钝性分离可达1cm以上，再用血管钳沿下腔静脉前方向右肝静脉与下腔静脉夹角的间隙仔细分离，于下腔静脉右前、右肝静脉下方穿出，引入8号尿管或丝线。对于肝左中静脉共干，在尾状叶上缘、贲门右缘和静脉韧带裂之间离断肝胃韧带致密部, 到达下腔静脉左缘。食指沿肝左中静脉共干后方轻轻钝性分离，然后用血管钳继续分离，左手食指在下腔静脉左前缘与钳尖相对做为引导穿出，引入8号尿管或丝线，或者用血管钳进一步分离，用血管闭合器闭合、切断肝左、中静脉共干，非常方便，快捷，可靠。成功放置肝静脉主干阻断带使规则性肝切除术得以安全实施[3]。我们在本组肝切除病例中尝试该方法，有85例成功地预置了肝右静脉和/或共干阻断带。3例因肿瘤巨大，膨出部分掩盖腔静脉韧带未能游离出右肝静脉，而只能采用肝上下腔静脉预置带。这些经验表明通过提高解剖技术和小心操作多数情况下是可以实现在肝外对肝静脉的控制。采用该法时，对肝静脉的解剖应非常熟悉，最初使用时仍应在肝下和肝上下腔静脉预置阻断带，以便万一损伤肝静脉主干时可以阻断下腔静脉进行修补。(4) PVTT处理方法：对肝左叶HCC伴门静脉左支癌栓，先分离出门静脉右支 ,预置8号细尿管，游离肝左叶后确定肝预切线，自前至后、由上向下切肝，门静脉左支最后处理。即先后束扎肝十二指肠韧带，门静脉右支，于门静脉主干与左支连接处离断，移除病肝及癌栓，吸引器头经门静脉断端继续吸净残余癌栓，置入导尿管，生理盐水冲吸，松除肝十二指肠韧带束扎带，以手指控制十二指肠上方门静脉主干，手指放松，见残端血流喷出，以清除残余癌细胞，松除门静脉右支阻断，4-0 prolene线连续缝合门静脉左支残端。肝右叶HCC伴门静脉右支癌栓，其处理与肝左叶HCC伴PVTT相同。当门静脉左支或右支癌栓延伸至主干，则分离束扎门静脉右或左支，切除肝左或肝右叶肿瘤，钳夹门静脉残端，先不缝扎，于十二指肠上方，左手食拇指轻轻捏住门静脉主干，此时放开门静脉残端，在门静脉压力的冲击下，癌栓随门静脉血成条冲出，吸引器头自门静脉左或右支断端插入吸净主干癌栓，若癌栓附着管壁较紧密，可用刮匙刮净，再用生理盐水冲洗，缝合断端。当肝右或肝左叶肝癌伴门静脉左右支及主干充满癌栓时，可在切除肝左或肝右叶肿/或门静脉置管肝癌及PVTT切除后行门静脉置管(PVI)5例，肝动脉置管(HAI)9例，肝动脉及门静脉双插管6例。手术后生存率：6 例术后 3 个月内死于肝功能衰竭，其中2例于术后1个月内死亡 ,手术死亡率为1.5。143例患者中3个月后11例失访，余132例术后1、2、3 年生存率分别为45.8、29.1 、17.3 。其中有5例已存活5年以上。

积极的外科治疗手段，在切除肝癌的同时，经肝切除断面的门静脉断端取癌栓或直接切开有癌栓的门脉进行取栓，其优点是既切除肝癌，又消除癌栓，理论上可获得较好效果。但实际上癌栓有时难以清除干净，残留癌栓或微小栓子肝内播散而导致复发，远期疗效并不理想。Fukuda[4]等报道19例肝癌合并门静脉癌栓，下腔静脉癌栓或肝外胆道癌栓者，认为手术治疗不仅可以切除肿瘤，而且可以同时切除门静脉癌栓，下腔静脉癌栓，以及肝外胆道癌栓，合并化疗能够有效提高病人生存期。其手术后总体存活率为48.5。 Konishi[5] 报道18 例肝癌合并门静脉癌栓患者在肝癌切除同时行门静脉切开取栓术， 结果手术后累计1 年、2 年的存活率分别为48和34， 对于6例肿瘤及癌栓完全切除的患者其手术后累计1年、2 年的存活率分别为75和75，而对于5例90天内死亡的患者，其中3例死亡者是由于肿瘤及癌栓没有完全切除的导致癌栓在门静脉或肝动脉复发和死亡。Asahara[6]等认为肝切除并行取栓术的病人的预后明显优于单纯行肝切除的病人。认为积极的外科治疗不但改善了患者的生存期和生活质量，同时有效地防止了肝癌合并门静脉癌栓的严重并发症，认为只要条件允许，均应进行积极的外科治疗。因此，此术式具有以下优点：①切除原发癌灶，防止癌栓继续侵入门静脉。②可降低门静脉压力，减少食管静脉曲张破裂出血的危险。③作为术中肝癌切除时癌栓脱落进入门静脉的补救措施。④使后续治疗如肝动脉栓塞化疗等顺利进行，延长病人的生存期。但是，单纯的外科手术治疗作为单一的治疗手段在癌栓治疗的早期探索阶段应用较多，随着认识的加深而不再单独使用。

2、肝肿瘤切除并门静脉取栓术联合经导管灌注化疗临床上癌栓的病理类型以增殖型最多见，由于癌栓与门静脉壁紧密粘连，不易清除，单纯手术的效果往往不理想，樊嘉等[7]对138例肝功能处于代偿期、术前估计可以手术切除的门静脉癌栓患者，根据不同的治疗方法分成4组：保守治疗组14例、化疗组41例、手术切除组19例，手术切除加化疗组64例术后，行经皮穿刺肝动脉化疗栓塞 (transcatheter arterial chemoembolization，TACE)或术中肝动脉置管(hepatic artery infusion, HAI)和(或)门静脉置管 (portal vein infusion, PVI)，手术切除加化疗组中位生存时间13.4个月，术后半年0.5、1、2、3 年生存率分别为53.7、37.6、30.7、14.0，而保守治疗组中位生存时间3.5个月；化疗组中位生存时间7.1个月；手术切除组中位生存时间10.3个月；明显高于其他3组(P0.05)。并且认为由于微小癌栓及微小转移灶术前已存在。且无法检查出来的，容易导致术后肝癌早期复发，影响疗效，因此认为在切除肝癌和摘除癌栓术后常规化疗是必要的。Fukuda[4]等观察了19例下腔静脉、门静脉和肝外胆道癌栓的病人，认为假如肝脏贮备功能良好，HCC伴癌栓病人切除肝癌后经导管灌注化疗是可行的，术后根据癌栓的病理特性，通过门静脉插管化疗的效果要优于肝动脉插管化疗。在肝癌切除并门静脉取栓术的基础上附加肝动脉、门静脉双插管埋置皮下泵灌注化疗，不但切除了肝肿瘤，清除了门静脉癌栓，而且经肝动脉、门静脉双灌注化疗对于残余癌灶、癌栓也起到了有效的治疗作用，从而防止了残余微小癌栓继续肝内播散，减少了复发，从而获得较好的近、远期疗效。

3、姑息性肝动脉、门静脉双插管灌注化疗对于原发病灶已无法切除、同时合并有PVTT的中晚期患者，采用姑息性处理原发病灶后，通过肝动脉、门静脉双插管灌注化疗不失为一种有效的治疗手段。肝动脉、门静脉双插管灌注化疗方法大体有两种：一是采用开腹手术行肝动脉、门静脉双插管，皮下埋置注药泵化疗；二是在肝动脉栓塞化疗术的基础上联合应用经皮经肝穿刺选择性门静脉栓塞化疗。从理论上而言，双灌注栓塞化疗优于单纯肝动脉栓塞化疗术，对肝肿瘤及PVTT的双重血供均能起到阻断作用，同时可使PVTT直接暴露于抗癌药物的高浓度环境中，达到控制肝肿瘤、消除癌栓的目的。王轩等[8]对38例肝癌合并PVTT患者在行肝动脉栓塞化疗术的基础上，联合应用B超引导下经皮经肝选择性门静脉化疗栓塞术，门静脉癌栓消失和缩小率为68.4，肿瘤缩小率为76.3；1年、3年生存率分别为73.7、18.4，远比单纯肝动脉栓塞化疗术治疗组高，认为双灌注栓塞化疗是治疗肝癌合并PVTT的有效方法，优于单纯肝动脉栓塞化疗术。

4、其他方法如：支架治疗、癌栓内无水酒精注射等方法。Yamakado等[9]对21例HCC合并门静脉主干癌栓应用支架治疗，能够改善胃食管静脉曲张，减少腹水提高病人生存期等优点。Chan等[10]联合应用TACE和经皮无水酒精注射(percutaneous ethanol injection，PEI)成功治愈一例HCC合并PVTT的男性患者，随访18个月未见肿瘤复发。

综上所述，目前仍没有一种适合任何患者的治疗方法，理想的方法为应用手术方法切除肝癌及门静脉癌栓，并在切除癌栓后进行局部的肝脏化疗或栓塞化疗，以及生物治疗等综合治疗以最大限度提高生存期。