“心脏搭桥”的故事

~ 现如今人们对心脏搭桥手术这个名词，已经不陌生了，可其确立过程却是相当曲折的，从最初的探索到经典的冠状动脉旁路移植术（也即心脏搭桥手术）正式为医学界认可，前后历时40余年。
虽然早在1759年医生们就已经认识到了心绞痛的症状，但长期以来只能对症缓解，没有根治手段，对冠心病开始外科治疗的探索则已经是160多年以后的事了。此间的故事，尤其是最初那些令外科界蒙羞的失败，由于甚少被教科书提及，遂成为一段鲜为人知的历史。
20世纪20年代，有些外科医生认为颈部及胸部的交感神经切断术能缓解心绞痛的发作。这样做的后果是，患者自觉心绞痛的病情得到了缓解，殊不知冠心病的病理情况并未发生显著改善，心肌缺血仍会发生。只不过，即使发生了心肌缺血，由于有关神经已被切断，那么疼痛的感觉就不那么明显了，病人误以为病情好转，会不自觉地加大活动量，这样，心肌缺血反而会较术前加重，如果发生一次严重的心肌梗死，病人就可能一命呜呼了。假如没做这种手术的话，当心绞痛发作时，病人至少会被迫减少活动，安静卧床，全身的耗氧量下降了，心肌缺血的情况自然会相对减轻。因此，这种貌似可以减轻疼痛发作的手术，实则是病人的一道催命符。
稍后出现的另一种手术，也几乎与此一样声名狼藉。当时的理论认为，减少机体的代谢，就会减少心绞痛的发作。这种说法在某种程度上是有道理的，可部分外科医生基于这一理论而开展的甲状腺部分切除术，则给病人带来了巨大的痛苦。因为甲状腺是人体重要的内分泌器官，甲状腺激素与人体的大部分代谢活动有关，当外科医生切除病人的部分甲状腺之后，心绞痛的发作频率固然是减低了，可是甲状腺激素的作用范围是如此之广，这种连洗澡水带孩子一起朝外泼的后果是，术后人体将呈现一种严重的甲状腺激素分泌不足状态，好比爬出了火坑又掉进了冰窖，简直生不如死。
有些学者提到当年的这些尝试时，评价为“收效甚微”，我觉得说的未免太客气了。对于这种盲目的探索，文过饰非是无意义的，失败就是失败。但我们需要知道造成这种错误的最主要的原因，是受制于当时的理论水平。可当我钻进故纸堆中去考察当时医学界对心绞痛的认识状况时，却赫然发现，原来早在十年前就已经有人提出了真知灼见！1912年，James Herrick就在美国医学协会的年会中做了题为“冠状动脉突然堵塞之临床特点”的学术报告，他描述了心肌梗死的症状和体征，并展示了心梗的发生是由于冠状动脉血栓形成继发心肌缺血损伤。可惜在当时，他的报告并没有引起多大关注，很多人还将急性心梗的临床表现视为中风或胃肠的问题，直到心电图的广泛应用之后，医学界才逐渐接受了这一理论。
真理总是不能在第一时间被大部分人接受，人类在征服疾病的探索过程中总是免不了要付出这样那样的代价，也许前述两种手术的创立者也许未必不知道Herrick的理论，只不过在心肺机的使用没有确立之前，在心脏上动手术还是不可思议的禁忌，这大概是他们剑走偏锋的主要原因。公正地说，在冠状动脉搭桥手术成为经典术式之前，有些基于当时的正确理论而开展的手术方式，尽管远非完美，但无论是对病人本身还是对学科的发展进步都是有一定积极意义的，至少在方向上，他们没有“跑偏”。
比如克利夫兰的Claude Beck认为，改善心肌的血供将缓解心绞痛的发作，因此在当时他创造性的开展了一系列手术，包括通过机械磨擦或使用化学药物冲洗心包腔，使脏、壁两层心包发生粘连方法，使心脏表面血管再生；用带血管蒂的胸大肌转移至心包；缩窄冠状静脉窦以增加冠状动脉的灌注压力。这些手术虽然得到了一定程度的应用，但这时候的医生还在猜测冠心病到底是怎么回事，因为当时的诊断水平还无法确定冠状动脉狭窄的程度和阻塞的位置。幸运的是，通过间接再血管化手术，患者的心绞痛确实有所改善。这部分手术的出发点在于改善心肌的血供，且术后确实达到了这一目的，这也就是为什么我认为这些尝试没有“跑偏”。
二战结束后，加拿大麦吉尔大学的Vineberg设计的一个手术，已经有些冠脉搭桥雏形的意思了。他设想从胸壁上游离出内乳动脉，将这支血管移植入心肌遂道，利用其侧支出血， 改善心脏的血运。经过反复的动物实验之后，Vineberg于1950年将其应用于临床，收到了不错的效果。当时这一手术的死亡率是6％，由于在改善症状方面Vineberg没有强大的证据说服同行，这一手术在60年代中期以前并没有被其他医生采纳。
截止到此时为止，人们评价冠心病的主要依据还是病人的病史、主诉，心电图和有关的实验室检查，也即诊断措施比较二战以前的Beck手术时代，并无明显进步。在这种条件下，Vineberg手术也许就是当时所能达到的最高水平了。但是一次瞎猫碰死耗子的事件，大大推进了对冠心病的认识水平，并直接导致了冠状动脉搭桥手术的出现成为可能。
20世纪50年代，外周动脉造影术已经相当普及了，但没有人敢对冠状动脉进行造影，认为造影剂直接注入冠状动脉将导致心脏跳停或者心肌梗死。当时，心脏造影手段已经出现，可只能进入到主动脉根部的导管，即使注入大量的造影剂，又能有多少可以进入冠状动脉呢？毕竟冠状动脉的主干内径也只有3到4毫米，冠状动脉的显影效果自然很差，这当然无法为临床医生提供有关冠状动脉病理改变的有效信息。
1958年的某一天，克利夫兰医院的心内科医生Frank Mason Sones正准备为一个27岁的病人做心脏造影检查，当导管进入患者的主动脉根部时，按摄片要求，患者需变换体位，就是这样一次不经意的移动，使得该导管的头端恰恰鬼使神差地进入了患者的右冠状动脉的开口，尚不知情的Sones按常规开始推注造影剂，结果30ml的剂量被直接注入了患者的右冠状动脉……当Sones发现事情不妙，意识到病人可能会发生心脏跳停或心梗之后，立刻着手进行抢救的准备。不过，令人吃惊的是，居然什么事故也没发生，患者安然无恙，心律正常，酶学指标也正常。本以为一次失误的操作，悲剧将不可避免，结果患者却啥事没有，当事人自然心中暗喜。随后出来的摄片结果，则使Sones大感意外，片子清晰地显示了患者右冠状动脉的情况，这是前所未有的事。惊魂方定之后又是一阵狂喜，命运之神硬生生地将Sones推向了一个崭新时代的入口。
当Sones在第二个病人身上重复进行了这一操作之后，他确信，冠状动脉造影术是安全可行的。他用了近3年的时间，完善了这一检查方法的种种细节，做了几百例冠状动脉造影检查，将医学界对冠心病的认识大大地向前推进了一步。此后，人们终于有了可靠的客观的冠心病评价指标和冠心病手术效果的评判标准。
医学上，以症状体征为主要指标来估计病情，在有些情况下是比较准确的，以阑尾炎为例，右下腹的疼痛是随阑尾病变的严重程度而逐渐加重的。但心绞痛这一症状本身，却并不能完全反映出冠心病的严重程度。在有些病例中，病人可能主观感觉症状很重，但如果其狭窄局限在右冠状动脉，则其猝死的风险就可能很小；相反，一个症状很轻的病人，如果其主要病变集中在左冠状动脉前降支（支配供血的心肌范围最大），则可能风险极大。更主要的是，有近20％的病人可以在毫无前兆的情况下，第一次发作就是一次致死性的大面积心梗。冠状动脉造影术的出现无疑是冠状动脉外科发展过程中里程碑式的事件，它使人类对冠心病的认识达到了新的高度，并为冠状动脉搭桥术的产生创造了基本条件，因为只有当外科医师知道冠状动脉狭窄的位置在哪，才可能用搭血管桥的方式跨过狭窄区。
1963年， Sones对两位来自加拿大的病人进行了冠状动脉造影检查，他们此前都曾接受过Vineberg手术，第一个病人没什么特殊发现，第二个病人移植血管与左前降支出现了广泛的侧支血管，这一发现无疑肯定了Vineberg手术的价值。因此该院的Donald Effler开始应用该手术，并用冠状动脉造影术对患者进行术后评价，报道了良好的效果。此后，Vineberg设计的这一手术才在60年代中期得以推广开来。
在同内科医生Sones一道努力的同事中，有一位来自阿根廷的外科医生René Gerónimo Favaloro，他的传奇故事，甚至在整个大师辈出的心脏外科发展的历史当中，亦是相当突出的，正是由于Sones与Favaloro双剑合璧的卓越贡献，才真正开启了医学史上冠状动脉外科的伟大时代。
1923年7月14日，René Gerónimo Favaloro出生在阿根廷拉普拉塔的一个普通家庭里，父亲是木匠，母亲是裁缝。他在进入医学院之前，深受利他主义思想的影响，这可能对他后来事业的发展起了极大的作用。1948年，在国立拉普拉塔大学毕业后，成绩优异的他想做一名胸外科医生。当时的阿根廷是庇龙正义党（一种不同于资本主义和共产主义的第三条道路）执政，他想要在大医院进行胸外科的学习，就必须签字效忠庇龙正义党。这在当时几乎就是一个常规程序，想进大学的医院或其他很多地方工作，都需如此。可不知何故，这个家伙对这种形式十分反感，在经过了24小时的考虑之后，他居然找到院长说，既然你明知道我学习刻苦、工作努力且是班级第一，为什么我非得签这个破玩意儿呢？院长说，如果你拒绝签字，我们就不能给你这个机会。话谈到这个份上，气氛自然是不太愉快了，Favaloro决定不签字。
他在1998年的一篇文章中提到此事时说“我的命运使我在1950年5月潘帕斯草原西南部的一个小村庄里成了一名乡村医生”在我看来，不如说是性格使然吧，这一去，就是十二年，Favaloro个人不经意的一次选择，成就了潘帕斯草原居民的福祉。
在潘帕斯他建立了一个诊所，两年后他的兄弟毕业后也来帮忙。兄弟二人一起付出了极大的努力，从无到有地建立了手术室，化验室，并购置了当时最好的X线设备……实在无法想象这两兄弟是怎么样在那种艰苦的环境下度过那繁忙的12年的，内外妇儿，他们成了名副其实的全科大夫。在诊疗活动之余，他还大力对当地民众进行健康教育，普及产前检查，培训接生婆，普及基本卫生保健常识。当时的拉丁美洲，医疗条件比较落后，仅小儿腹泻的死亡率就高达千分之200左右。通过他们两兄弟的努力，极大改善了当地的民众的健康水平。
但雄鹰注定是要振翅高飞的，Favaloro的梦想仍在，岂能甘心一辈子只做个乡村医生！1962年他将这个诊所交由兄弟打理，携妻子飞往美国克利夫兰，在那里这位蛰伏在潘帕斯草原12年的传奇英雄将成就自己一生的辉煌。
Favaloro很快克服了语言障碍，并通过了美国的医师资格考试。虽然在手术室里一同学习心胸外科的，有许多优秀的年轻人，但毕竟Favaloro是一个有着多年临床经验的大夫，因此他很快证明了自己的实力，并与很多医生成为了要好的朋友。这其中就包括外科医生Donald Effler等人和心内科医生Frank Mason Sones。每天当Favaloro结束了自己一天的工作之后，就带一大堆冠状动脉造影的片子回家继续看，弄不明白的，第二天早上就向Sones请教，Sones自然也乐于指教。
1966年Favaloro在克利夫兰医院成功地完成了世界上第一例利用大隐静脉（腿部的一条浅静脉）的冠状动脉搭桥手术（1962年Sabiston医生作了世界首例大隐静脉冠状动脉搭桥术，但患者因吻合口近段急性血栓形成，在术后3天死亡），并确立了正中开胸，血管端侧吻合等技术细节。1970年世界心脏学会在伦敦召开，Favaloro的学术报告征服了在场的多数学者和医生，他们开始相信冠状动脉搭桥手术可以预防冠心病人的心源性猝死延长其寿命。会后，有个医生开玩笑地说，我有点儿不相信你们做冠状动脉的手术死亡率那么低呀。Favaloro很严肃地说：我不能接受有人怀疑我们的数据，克利夫兰医院的大门随时向你们敞开，你们可以来核查。事实上，后来确实有很多学者去了克利夫兰医院，当然，他们是去学习的。随着冠状动脉搭桥手术在世界范围的开展，该术式的理论和常规也逐渐成熟，冠状动脉外科时代的新纪元正式开启了。
Favaloro和Sones在这一时期的贡献，彻底更新了人们对冠心病的认识，深刻影响着包括内科外科对冠心病的治疗手段，当冠状动脉外科发展的风生水起时，内科也并没有原地踏步，除了传统药物治疗而外，更催生出了介入手段。1987年 Sigwart 医生在临床首次应用介入技术在冠状动脉放置支架的成功，其实与由Sones发明的冠状动脉造影技术是一脉相承的。介入支架手段的出现，拉开了心脏外科与心脏内科之间，在心脏血运重建领域里长达20余年的激烈竞争，这恐怕是当年这对好友冠心病治疗历史上的绝代双骄始料未及的事。
冠状动脉搭桥的故事其实可以到此结束了，更多技术细节上的更新与争议，还是留给医学界去讨论。只是，我还是忍不住要交代一下Favaloro的结局。
1970年的学术会议，使Favaloro的事业攀上了一个高峰，可就在所有的人都以为他将在美国继续大展拳脚时，他却忽然决定要回到阿根廷，回到那个更需要他的地方。
1971年，回到阿根廷的他进入了一家私立医院，最终将其建设成为南美的医疗重镇，并成立了Favaloro基金，以救助那些看不起病的穷人。他的目标是，不允许任何一个人因为付不起钱而无法看病。1997年他在一篇自述中提到，我们的社会变成向钱看了，权力金钱和享乐变成了最重要的东西，医学界也跟着受了影响，大部分医生的工作非常出色，但很多人为物欲所累。有时候当我参加学术争论时，我搞不清楚有些人是在为医学上的真理而争论，还是在捍卫自己的钱包或者维护自己所在的公司，说这些话我很难过，但这是真的。……有些事比钱更重要，我为许多付不起钱的人做过手术，我不过是在手术室里浪费了一点时间，并没有直接从钱包里掏出一分钱，这种事没什么值得骄傲的。在医学界我们应该竞争的是如何去帮助别人，而不是看谁赚的钱多……2000年7月29日，77岁的Favaloro告别了这个世界。Denton A. Cooley深情地写道：我们失去了一位最优秀最值得尊敬的一位医生，尽管他自己拒绝冠脉搭桥手术之父这一称号……阿根廷人民失去了一位爱国的赤子，一位天才的外科医生，一位悲悯的英雄（and to the people of Argentina who have lost a fervent patriot, a talented surgeon and a compassionate hero.）。
Favaloro，这位通过心脏手术拯救人命无数的外科医生，结束自己生命的方式，居然是用手枪打碎了自己的心脏。他在遗书中写道：在自己的政府面前做一个乞讨者，我够了（being tired of being a beggar in his own country）。此时他的基金已经负债7千5百万美元，他几次求助政府均未获回应。我怀疑，在扣动扳机之前的那一瞬间，他的心已经碎了。
2010年也即Favaloro去世后的整十年，心脏搭桥手术确立整40年时，全球每年已有超过100万例的心脏外科手术， 其中70％以上是冠心病的外科治疗，受益于冠状动脉外科手术的人，当以千万计，纵使如此，Favaloro似乎仍难以含笑九泉，因为在这个世界上仍有许许多多的人会因为贫穷而失去手术治疗机会。
3.右前外侧小切口。是指在前方胸骨旁的肋间做小切口入路，进行包括简单先心病矫治、瓣膜置换的手术方式。这种切口较正中小切口更小，因此能处理的病变更为有限，而且需要在腹股沟处另做一个切口进行股动静脉插管建立体外循环。也就是说，胸部虽然只有一个小的切口，但是在别人看不见的腹股沟处，其实还有一个切口。它的优点只有美观了，手术操作的困难程度简直不忍直视，正所谓“患者微创，医生重创”，因此这种微创入路被淘汰也是迟早的事情。
4.胸腔镜手术。胸腔镜最先在胸外科得到普及，从最早的肺大泡切除、部分肺叶切除到食管癌根治，应用范围越来越广。然而胸腔镜在心脏手术中的应用，还是历史比较短的。目前能做的手术包括简单先心病矫治、二尖瓣成形、二尖瓣置换、三尖瓣成形、主动脉瓣置换（难度较大）、心房粘液瘤切除、房颤射频消融等。它的优点在于切口进一步缩小，只有两个1-2cm的眼和一个4cm的切口，但手术视野的显露却非常好，由于摄像头的应用，往往能在心内直视时获得比肉眼更清晰的术野；另一个优点是手术结束后收尾工作非常迅速，没有传统开胸手术极其艰难的关胸过程，出血很少，这对于术后管理、患者恢复都非常有利。它的缺点在于手术视野是二维平面化的，需要手术医生经过一定的训练才能适应，有较传统手术更长的学习曲线；此外手术器械是特制的，不同于传统手术直接握持的器械，操作镜下缝合、打结都比传统手术更难更慢，因此不适合进行冠脉搭桥这种需要精密缝合的显微外科手术。虽然目前也有一些单位尝试进行胸腔镜下冠脉搭桥手术，但是仅限于左乳内动脉-前降支这种单支病变的吻合手术，尚无法完成更多血管的吻合，而且远期效果还不得而知，因此目前在冠脉搭桥领域，胸腔镜手术未来还有很长的路要走。胸腔镜手术的另一个缺点是要求患者肺部（主要是右肺）没有手术史、肺功能要足够好，因为右肺有过手术史的话，胸膜腔内有粘连，无法置入胸腔镜器械，手术过程中，右肺需要塌陷以提供视野显露，所以要求仅通过左肺进行单肺通气，肺功能不好的患者不能耐受单肺通气也就无缘这种手术方式。此外，胸腔镜手术也需要在腹股沟处做切口经股动静脉插管建立体外循环，虽然操作熟练后胸腔镜手术的总时间和传统手术不相上下，但心脏手术中最重要的两个时间：体外循环时间和主动脉阻断时间却明显超过传统手术，这意味着你的心脏在手术过程中需要停跳更长时间，这在某种程度上说与微创的理念相悖。但总体上说，胸腔镜还是现阶段性价比最高（为什么说性价比？因为后面会提到一个高富帅）、发展前景最好的微创心脏外科技术。
5.机器人辅助心脏手术。这里的机器人就是达芬奇手术机器人系统，这是美国人在航天科技研究中的产物，目前在泌尿外科、妇产科、普通外科都有广泛的应用，心脏外科可以用于简单先心病矫治、二尖瓣成形及置换、主动脉瓣置换、三尖瓣成形及置换、心房粘液瘤切除、房颤射频消融、冠脉搭桥术等，可以这么说，达芬奇系统是一种更高级的胸腔镜，能在胸腔镜下完成的手术，都可以通过达芬奇系统完成，胸腔镜下操作有困难的手术，达芬奇系统往往可以轻松完成。这是因为达芬奇系统提供了一个三维的手术视野，与外科医生肉眼直视的立体效果一样，同时还有放大效应，术野更加清晰；此外，达芬奇系统的机械臂比人手更灵活，具有更大的自由度，能实现人手都无法完成的高难度动作，给手术操作提供了极大的便利。可以说达芬奇系统是现代高科技在医学上的完美应用，是目前这个阶段微创心脏外科的最顶尖水平。那么，是不是达芬奇系统就完美无缺，可以取代传统外科手术了呢？很遗憾，答案是否定的。首先，达芬奇系统全球仅此一家，别无分店，想要安装机器，2000万元购置费用，后期还有维护保养的费用，是一笔不小的投入，一般医院无力承担，也无法大规模普及，同时机械臂属于医疗耗材，使用10次后会自动锁死，只能购买新的（资本家真黑啊），这部分成本只能转嫁到患者来承担，昂贵的手术费用必将超过大多数人的支付能力以及国家医保支付能力。其次，机器人的介入使得外科医生和患者不再直接接触，而是通过机器的作用，将外科医生的操作指令传递到机械臂上进行手术，而机器就一定有发生故障的时候，美国已经有过机器在手术过程中发生故障从而造成患者不良事件的报道。最后，达芬奇系统仍然是一种腔镜手术，仍然需要选择适合的患者群，一些病变复杂的患者注定与它无缘。胸腔镜手术的禁忌证与它基本上相同，力所不及之处也半斤八两，例如目前仍然只适合完成前降支单支病变的左乳内动脉-前降支吻合，依然不能很好的完成多支血管的冠脉搭桥术。
6.腔内介入治疗。不是在说心脏手术吗？怎么转进到介入治疗了？没错，腔内介入治疗的野蛮生长正在蚕食心脏手术的生存空间。让我们把时钟向前倒推40年，在70年代冠脉搭桥术刚出现时，冠心病的治疗主要是外科医生主导的，后来介入技术出现后，冠脉支架逐渐动摇了冠脉搭桥的统治地位，今天如果您患上了冠心病，除非脑子烧糊涂了，否则不可能直接来找外科医生给你做搭桥手术，一定是先去内科看看能否介入治疗。到目前为止，冠心病的治疗仍然是药物治疗、介入治疗、冠脉搭桥三足鼎立，但冠脉搭桥的适宜人群已经属于被药物治疗和介入治疗筛选过的高危患者了。未来会不会有一天，介入治疗发展到极致，所有的冠心病都可以通过介入治疗获得满意疗效呢？完全有可能。在另一大疾病领域，介入技术近10年来可谓是大出风头，那就是经导管主动脉瓣植入术（TAVI），之所以称之为植入术而不是置换术是因为原有瓣膜并没有被切除，而是新植入的人工瓣膜把它用蛮力挤到了一边，这个过程说起来容易做起来相当难，需要一系列技术做铺垫才能安全进行，即便如此，还是有很高的并发症发生率以及死亡率，因此目前仅用于高危、高龄且不适合进行外科手术换瓣的主动脉瓣病变患者。年轻的主动脉瓣病变患者还是老老实实接受传统外科手术吧，效果更好也更安全。经导管二尖瓣成形也是二尖瓣关闭不全的一种治疗方式，这种技术更加“简单粗暴”，用一个特制的“夹子”，在超声引导下进入心腔，把二尖瓣前叶和后叶返流最重的位置一夹，返流量减少就算完事，先凑合几年，未来返流量再次加重时再考虑外科手术换瓣。这种方式确实创伤小、恢复快，但却彻底断送了患者二尖瓣成形（修复）的可能性，这种微创的理念究竟孰是孰非，值得每一个人深思。在先心病方面，动脉导管未闭基本上99％都可以通过介入封堵治疗获得满意效果，房间隔缺损也有相当大一部分可以介入封堵。室间隔缺损目前并不推荐介入封堵，这是因为膜周部室间隔缺损介入封堵易损伤传导术导致三度房室传导阻滞，需要安装永久起搏器；干下型室间隔缺损介入封堵易损伤主动脉瓣导致主动脉瓣关闭不全，远期可能需要置换主动脉瓣，而这两种风险传统开胸手术也有，但几率非常低。更复杂一些的先心病，只能通过开胸手术治疗，介入技术目前完全是无能无力。
TAVI房间隔缺损的介入封堵总结一下，微创是每一个外科医生毕生应该追求的理想，我们做年轻医生时开始切阑尾，可能都会做一个比较大的切口，为的是显露更清楚，当你做的很熟练时，就可以逐渐减小切口，最后大家比谁做的切口小，这就是技术的进步。但是不论你做多小的切口，一个基本的原则就是你得对安全的完成手术有足够的信心，心脏手术是高风险手术，术中的意外情况一旦发生，病情恶化速度非常之快，结局也往往非常悲惨。在选择微创手术的方式时，一定要结合自己可以掌控的资源、患者的病情特点、病情严重程度，做出最有利于患者安全的手术方式，不盲目追求小的切口。患者也需要注意倾听医生的建议，每个人的病情都不完全一样，他的病情也许适合微创手术而你却未必，未来的治疗技术和理念一定是个体化的，万万不可迷信和盲从。

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