温热论-叶天士

~ 温热论

温病是外感热病的重要类型，叶天士的温热论是温病证治的经典著作，提出了以卫分、气分、营分、血分四个层次作为辨证的基础，并指出温病的传变模式有顺传和逆传两种。顺传从卫而气而营而血逐步传入，逆传则从卫分直接进入营分。分辨卫、气、营、血主要是通过观察舌象、验齿以及辨斑疹、白点，结合病情，作出诊断，决定治疗策略。全书从理论到实践，构建了一套完整的理法方药体系，对临床实践有重要指导意义。

第一章·温病大纲

温邪首先侵犯肺部，如果逆传至心包。肺主气属卫，心主血属营。虽然温病与伤寒在营卫气血上类似，但在治疗上大相径庭。伤寒之邪留在表层逐渐化热入里，而温邪则化热迅速。温邪在未传至心包前，仍然留在肺部，肺合皮毛主气，因此属于表证。初期可使用辛凉轻剂，如加薄荷、牛蒡以散风，加芦根、滑石以渗湿。若病不解，可能渐入营分。营分受热后，血液受损，心神不安，出现夜寐困难或斑点。此时应撤去气药，使用犀角、竹叶等清热凉血之品。

第二章·逆传入营

若病不解，可能是逐渐向营分发展。在营分受热，血液受损，心神不安，可使用犀角、竹叶等清热凉血药。老年或平素有寒者，可用人中黄代之，快速透斑。若斑点出现而热不解，胃津可能已耗，此时应以甘寒之品为主，如玉女煎。老年或平素有寒者，可用人中黄替代。

第三章·流连气分

若邪气始终停留在气分，可通过诱导战汗以排邪。此时应益胃，使邪与汗并，热能透出，邪随汗出。解汗后，胃气空虚，身体可能暂时肤冷，但并不一定导致脱症。此时应保持舒缓静卧，以养阳气恢复。旁人不应惊扰，以免影响元气。

第四章·邪留三焦

若邪气在气分停留，可能在三焦停留，类似伤寒中的少阳病。此时需根据具体证状调整治疗策略，如使用杏、朴、苓等类药物，或温胆汤以分消上下之势。

第五章·里结阳明

若三焦未从外解，必致里结，结于阳明胃与肠。需使用下法，不应因气血之分而不敢使用。伤寒热邪在里，需猛攻；温病多湿热内聚，下法应轻。伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，大便硬则无湿，不可再攻。

第六章·卫、气、营、血看法

在判断温病时，先从卫分开始考虑，再到气分、营分、血分。在卫分阶段可以使用发汗方法；进入气分才应清气；初入营分时，可以透热，转向气分而解；进入血分则需凉血散血。若不遵循缓急之法，容易误诊。

第七章·论湿邪

湿邪是温病的一大问题，应特别注意。如面色苍白，须顾及阳气；面色苍暗，不可过凉，以防湿热一去，阳气衰微。酒客体内湿气素盛，外邪入里与之相合，需使用芳香辛散之品，如杏、蔻、橘、桔等，以开泄湿气。

第八章·察舌

根据舌苔颜色和质地判断病情。白苔有干燥、薄白干、底绛、初病即干等不同情况，分别需要润燥、疏散、养肺液、泄湿等治疗方法。黄苔和绛舌则分别表示热病不同阶段，需清热、救阴、通阳等处理。

第九章·验齿

观察齿龈的状况，以判断胃津和肾液的状况。阳血色紫、阴血色黄，需分别处理胃津和肾液。齿色光燥如石，胃热严重，需辛凉泄卫；齿色如枯骨，肾液枯竭，治疗困难。

第十章·辨斑疹

斑疹是温病外露之象，斑点大而高出于皮肤，为斑；小而隐隐或琐碎为疹。斑疹出现需谨慎，根据颜色和伴随症状判断是否可救。

第十一章·辨白

白点如水晶色，是湿热伤肺，需使用甘药补之。枯白如骨者预示病情凶险，需特别注意。

第十二章·论妇人温病

妇人温病与男子类似，但需考虑妊娠、产后的特殊性。在治疗时，需保护胎儿，注意药物选择，以免损害胎儿。产后温病需辨证治疗，避免下焦受邪，根据具体情况使用药物。

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