求助手写一份就医病历
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患者姓名:某某 性别:男 年龄:12岁
主诉:
1. 双眼睑间断性浮肿3个月
2. 胸闷加剧,无法平卧15天
病历特点:
1. 患者为年轻男性。
2. 患者于4个月前,在反复感冒后出现双眼睑水肿并伴有发热,体温具体数值未详。否认腰痛、头晕、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
3. 初次就诊于当地县医院,发现血压为140/80mmHg,尿检显示蛋白3+,血肌酐800μmol/L。胸部X光片显示肺部重度感染。
4. 24小时尿蛋白定量为3.6g/24h,肾脏彩超显示右肾长88mm,左肾84mm。
5. 诊断为“慢性肾小球肾炎,肾功能不全,尿毒症期,肾性高血压”。
6. 后转至**市人民医院,接受对症药物治疗及血液透析治疗,疗效不佳。
7. 转至**市第一附属医院,血肌酐1020μmol/L,接受激素治疗和降压治疗,每三天透析一次。
8. 住院25天后,血肌酐降至620μmol/L,症状有所好转,出院。
9. 出院后于当地县医院门诊规律透析,纠正贫血,补钙等治疗,血毒素水平升高。
10. 15天前出现胸闷加剧,偶有咳嗽,无咯血,双下肢轻度水肿,来我院就诊。
11. 门诊以“慢性肾小球肾炎,慢性肾功能不全、尿毒症期”收入本科。
12. 患者精神、饮食、睡眠状况差,小便量200-300ml。
查体:
- 体温36.9℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压100/80mmHg。
- 发育正常,体型适中,神志清楚,合作良好,口唇无发绀。
- 眼睑轻度水肿,甲状腺不大,双肺呼吸音低,可闻及散在湿罗音。
- 心界扩大,心率80次/分,心律不齐,呈奔马律,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
- 双下肢中度浮肿。
辅助检查:
- 电解质:K 6.13mmol/L,Hb 84g/L, BUN, CREA, UA未详。
- 急查血液透析治疗后,症状有所好转。
- 第二天查房,患者仍有咳嗽,不能平卧,予以强心、利尿、扩血管药物治疗。
- 隔日一次透析,复查电解质K正常,胸部正位片示心界扩大,肺部淤血,肺部感染。
- 心脏彩超显示左心扩大,二尖瓣中重度、三尖瓣中度反流,心包积液。
- 患者今日透析过程中出现心律不齐,奔马律,神志清醒,精神差,双肺呼吸音粗,可闻及湿罗音。
求助手写一份就医病历视频
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3. 初次就诊于当地县医院,发现血压为140/80mmHg,尿检显示蛋白3+,血肌酐800μmol/L。胸部X光片显示肺部重度感染。
4. 24小时尿蛋白定量为3.6g/24h,肾脏彩超显示右肾长88mm,左肾84mm。
5. 诊断为“慢性肾小球肾炎,肾功能不全,尿毒症期,肾性高血压”。
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7. 转至**市第一附属医院,血肌酐1020μmol/L,接受激素治疗和降压治疗,每三天透析一次。
8. 住院25天后,血肌酐降至620μmol/L,症状有所好转,出院。
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12. 患者精神、饮食、睡眠状况差,小便量200-300ml。
查体:
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