求助手写一份就医病历

~ 患者姓名：某某 性别：男 年龄：12岁
主诉：
1. 双眼睑间断性浮肿3个月
2. 胸闷加剧，无法平卧15天
病历特点：
1. 患者为年轻男性。
2. 患者于4个月前，在反复感冒后出现双眼睑水肿并伴有发热，体温具体数值未详。否认腰痛、头晕、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
3. 初次就诊于当地县医院，发现血压为140/80mmHg，尿检显示蛋白3+，血肌酐800μmol/L。胸部X光片显示肺部重度感染。
4. 24小时尿蛋白定量为3.6g/24h，肾脏彩超显示右肾长88mm，左肾84mm。
5. 诊断为“慢性肾小球肾炎，肾功能不全，尿毒症期，肾性高血压”。
6. 后转至**市人民医院，接受对症药物治疗及血液透析治疗，疗效不佳。
7. 转至**市第一附属医院，血肌酐1020μmol/L，接受激素治疗和降压治疗，每三天透析一次。
8. 住院25天后，血肌酐降至620μmol/L，症状有所好转，出院。
9. 出院后于当地县医院门诊规律透析，纠正贫血，补钙等治疗，血毒素水平升高。
10. 15天前出现胸闷加剧，偶有咳嗽，无咯血，双下肢轻度水肿，来我院就诊。
11. 门诊以“慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全、尿毒症期”收入本科。
12. 患者精神、饮食、睡眠状况差，小便量200-300ml。
查体：
- 体温36.9℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压100/80mmHg。
- 发育正常，体型适中，神志清楚，合作良好，口唇无发绀。
- 眼睑轻度水肿，甲状腺不大，双肺呼吸音低，可闻及散在湿罗音。
- 心界扩大，心率80次/分，心律不齐，呈奔马律，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
- 双下肢中度浮肿。
辅助检查：
- 电解质：K 6.13mmol/L，Hb 84g/L, BUN, CREA, UA未详。
- 急查血液透析治疗后，症状有所好转。
- 第二天查房，患者仍有咳嗽，不能平卧，予以强心、利尿、扩血管药物治疗。
- 隔日一次透析，复查电解质K正常，胸部正位片示心界扩大，肺部淤血，肺部感染。
- 心脏彩超显示左心扩大，二尖瓣中重度、三尖瓣中度反流，心包积液。
- 患者今日透析过程中出现心律不齐，奔马律，神志清醒，精神差，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音。

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