膀胱癌全膀胱切除怎样？

背景和目的：膀胱癌膀胱全切术后尿液的贮存与排出一直是未能满意解决的问题。临床上相关尿流改道和膀胱重建的术式门类繁多，各种术式特点不一，不易选择常用和标准的替代膀胱术。本研究试图总结本科最常用的两种替代膀胱手术（Bricker术、Studer原位膀胱术）的8年随访结果，评价两种术式在膀胱癌全膀胱切除术中临床应用效果。

资料和方法：收集2005年4月至2013年8月膀胱癌全膀胱切除术患者随访资料，记录Bricker术患者一般肿瘤情况、静脉肾盂造影、肝肾功能电解质等结果；记录Studer术患者一般肿瘤情况、尿流率、膀胱镜、静脉肾盂造影、肝肾功能电解质、尿常规等结果；并作统计学分析。

结果：Bricker术组266例，平均年龄72岁，男179例，女87例；Studer原位膀胱术97例，平均年龄56岁，男94例，女3例。本组无1例因手术死亡，有2例因转移死亡（均为Bricker术组）。术后早期，发生肠道不全梗阻的，Bricker组3例，Studer组1例；肠瘘，1例（发生于Bricker组）。晚期并发症，Bricker组：输尿管吻合口狭窄1例；Studer组：新膀胱颈和尿道吻合口狭窄1例。Studer组排尿情况：术后早期均有不同程度的尿失禁，1周后恢复控尿。新膀胱容量前3月100~200ml，术后半年200~350ml，1年后350~500ml，平均450ml。残余尿10~100ml，平均30ml。1例患者出现低血钾性行走无力，补钾后好转，其余患者肾功正常，无酸中毒表现，无上尿路扩张，膀胱造影无输尿管明显反流。膀胱镜检查未见尿道和新膀胱种植转移。

结论：肠道手术并发症可能与年龄等患者一般情况有关；Bricker术式能够保护肾功能，并发症发生率低，适应症相对较广，仍然是临床尿流改道的一种常用方法。相对Bricker术，Studer原位膀胱术对患者认知、膀胱扩约肌等有一定要求，是一种相对较高生活质量、并发症发生率低，可首先选择的膀胱重建术。

关键词：回肠膀胱术 原位新膀胱术 全膀胱切除 随访 尿流改道

根治性全膀胱切除是肌层浸润性膀胱癌和部分高危表浅性膀胱癌的首选治疗方案。而膀胱全切术后尿液的贮存与排出一直是未能满意解决的问题。临床上相关尿流改道和膀胱重建的术式门类繁多，各种术式特点不一，不易选择常用和标准的替代膀胱术。本研究试图总结目前最常用的两种替代膀胱手术（Bricker术、Studer原位膀胱术）的8年随访结果，评价两种术式在膀胱癌全膀胱切除术中临床应用效果。

1、对象与方法

1、1对象：收集2005年4月至2013年8月施行行全膀胱切除患者（包括Bricker术、Studer原位膀胱术两种膀胱替代术式）的临床资料及术后随访资料。

1、2方法：需记录Bricker术患者一般肿瘤情况、随访静脉肾盂造影、肝肾功能电解质等结果；记录Studer术患者一般肿瘤情况及随访尿流率、膀胱镜、静脉肾盂造影、肝肾功能电解质、尿常规以及术后尿流率等结果。

1、3统计分析：使用SPSS 11．5软件包，数据以x±s表示，使用Kaplan-Meier法计算生存率。

2、结果

临床资料及随访具体结果如下：Bricker术组266例，平均年龄72岁，男187例，女79例；Studer原位膀胱术97例，平均年龄50岁，男94例，女3例；中位患者均随访3年以上，随访期间无1例因手术死亡，有2例因转移死亡（均为Bricker术组）。术后早期（一个月内），发生肠道不全梗阻的，Bricker组3例，Studer组1例；肠瘘，1例（仅发生于Bricker组）。晚期并发症，Bricker组：输尿管吻合口狭窄1例；Studer组：新膀胱颈和尿道吻合口狭窄1例。Studer组排尿情况：术后早期均有不同程度的尿失禁，1周后逐渐恢复控尿。随访B超提示新膀胱容量前3月100~200ml，术后半年200~350ml，1年后350~500ml，平均450ml；残余尿10~100ml，平均30ml。随访期间仅1例患者出现低血钾性行走无力，补钾后好转，其余患者化验肾功能正常，无酸中毒表现，B超提示无上尿路扩张，膀胱造影无输尿管明显反流。术后每3个月的膀胱镜检查未发现尿道和新膀胱种植转移。

3、讨论

目前全膀胱切除仍是浸润性膀胱肿瘤治疗的金标准。随诊搜书技术和随访方式的改进，浸润性膀胱癌患者的生存率有了很大的提高，全膀胱切除术的围手术期死亡率约为1、8～3、0，主要死亡原因有心血管并发症，败血症，肺栓塞，肝功能衰竭和大出血[1]。患者的总体5年生存率为54、5～68，10年的生存率也有66[2]。根治性膀胱切除后面临的最大问题是下尿路重建, 其好坏直接影响患者的生存质量。至目前为止, 重建方法多达百余种, 但尚没有一个定论的理想方法。

3、1 Bricker回肠膀胱术

要建立一个令人满意的回肠膀胱尿流改道, 必须有一个理想的造口部位、乳头状外翻的造口和可靠的输尿管回肠吻合。自1951年Bricker用回肠膀胱术进行尿流改道成功以来, 由于回肠膀胱单向蠕动, 加之腹压的协助更加有利于回肠内尿液排空, 因此回肠膀胱引流通畅,代谢产物和电解质吸收较少,很少发生上尿路感染和电解质紊乱。该术式使粪尿分流, 亦减少了尿路感染的机会。Bricker术式一度是全膀胱切除术后尿流改道的金标准，目前仍不失为一种经典的简单、安全、有效的不可控尿流改道术式，主要缺点是需腹壁造口、终身佩戴集尿袋。国外文献报道的早期并发症可达48，包括尿道感染、肾盂肾炎、输尿管回肠吻合口漏或狭窄[3]；长期随访结果则提示吻合口狭窄和上尿路功能与形态学的改变为最常见，分别在24和30[4]。国内相关文献则报道了135例回肠膀胱术患者随访1～15 年，平均6、 6 年。术后5、10、15 年生存率分别为66、 2 (47/ 71) 、36、 7 (11/ 30) 、25、 0 (1/ 4) 。远期并发症10例(7、 4 )，,其中粘连性肠梗阻4例，回肠造口狭窄1例，回肠膀胱内结石2例，回肠输尿管吻合口狭窄并导致上尿路结石、积水、慢性肾功能不全3例，未发现回肠膀胱内肿瘤。术后发生尿道肿瘤14 例(10、 4 )[5]。结合本科66例行该术式患者资料，早期并发症中以不全性肠梗阻和肠瘘多见，但总发生例数前者为3例后者仅1例，大致与国内外其他中心的结果相同，而考虑到我们随访时间较短，同时患者数量较少，尚待进一步的随访资料完善。

3、2 Studer原位回肠膀胱术

近20年来Studer发明的原位回肠膀胱术成为全膀胱切除术后的尿流改道的流行术式。国外一些中心积累了较多的临床病例和手术经验，国内因为手术开展较晚，目前所见资料均为少数病例的分析。Studer本人于2006年做了开展这项手术20余年的总结，总病例数为482人，包括40位女性患者，于文献分析时，尚有52的患者存活，死亡患者大多数死因为肿瘤，也有21的患者死于其他原因，并发症发生率低，无手术期死亡病例，最常见的晚期并发症为肠梗阻和淋巴囊肿，深静脉血栓也较为常见，他也指出有12位患者，占2、5再次手术换为回肠膀胱术[6]。近期一篇合作综述分析了行本术式的多中心经验，各中心均发表了相类似的临床随访数据，与其他尿流改道方式相比亦无明显肿瘤学结果差异。尤其指出了最困扰患者术后并发症为尿失禁，该术式的白天尿控率可达85-90，夜间也可达到60-80，并给出了一些药物治疗的手段（丙咪嗪、奥昔布宁、维拉帕米等）[7]。其他并发症还包括了电解质紊乱、感觉异常、肠黏液潴留、代膀胱破裂以及尿路感染和上尿路功能受损。国内关于新膀胱术后的尿控研究纳入20例患者进行6―44个月的随访，评估其术后6、12、24、36个月的功能性膀胱容量、剩余尿量、最大尿流率和尿失禁的变化情况，功能性膀胱容量、最大尿流率在随访期间无明显变化，剩余尿量有所增加，主要并发症有肾积水、肾萎缩、尿路感染和持续、间断性血尿[8]。本中心作为上海市前列腺癌诊治中心，对前列腺根治手术掌握较好，因而膀胱癌根治术的手术技能较为成熟，术后并发症较少，尿控也相对好于其他中心。

3、3两种术式对比

国内外均有此两种手术方式的对比，包括手术相关近期及远期并发症，患者生存预后、生活质量的对比。国内学者庄伟等比较了两组分别施行此二种手术患者的术中术后一般情况、近远期并发症、肿瘤复发情况，新膀胱组手术时间、住院时间、尿瘘发生率多于Bricker 手术组，差异有统计学意义。所有尿瘘均经保守治疗治愈。术中失血量、肠功能恢复时间、肠梗阻及其他并发症发生率、围手术期死亡率相近，统计学无明显差异[9]。而国外着名mayo诊所Gburek等学者在JU杂志上也比较了其所在治疗中心两组患者的围手术期及晚期并发症，最终结果显示行原位膀胱术的患者在对比项目上并没有增加手术风险和住院时间。1而鉴于目前国内严峻的医疗现状，我们的患者在住院时间上较国外通常要长，就我们的医疗经验，相关并发症而言除新膀胱的尿失禁较为常见，夜间要高于白天，其他并发症的发生率并没有增加[10]。另一篇对Studer回肠原位膀胱术与Bricker术、Kock原位膀胱术三种术式患者术后生活质量的对比后指出尿失禁是困扰Studer膀胱术患者的最大问题[11]，我们的经验是鼓励患者提肛锻炼盆底肌肉，每次增加腹压排尽尿液，一般在3个月后都能获得满意的生活质量。

4、结论

肠道手术并发症可能与年龄等患者一般情况有关；Bricker术式能够保护肾功能，并发症发生率低，适应症相对较广，仍然是临床尿流改道的一种常用方法。相对Bricker术，Studer原位膀胱术对患者认知、膀胱扩约肌等有一定要求，是一种相对较高生活质量、并发症发生率低，可首先选择的膀胱重建术。