结直肠癌如何诊断鉴别？

我国结直肠癌(colorectalcancer，CRC)的发病率和病死率均保持上升趋势。2011年，结直肠癌的发病率和病死率分别为23．03／10万和11．11／10万。其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数病人发现时已属于中晚期。为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌病人预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。

诊断技术与应用

临床表现早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状：

1、排便习惯改变。

2、大便性状改变(变细、血便、黏液便等)。

3、腹痛或腹部不适。

4、腹部肿块。

6、肠梗阻相关症状。

6、贫血及全身症状，如消瘦、乏力、低热等。

疾病史和家族史

1、结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、大肠息肉病、大肠腺瘤、Crohn病、血吸虫病等。应详细询问

病人相关病史。

2、遗传性结直肠癌发病率约占总体结直肠癌发病率的6％左右，应详细询问病人相关家族病史：

遗传性非息肉病性结直肠癌，家族性腺瘤性息肉病，黑斑息肉综合征、幼年性息肉病。

体格检查

1、一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。

2、腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块

3、直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。了解直肠肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等。指检时必须仔细触摸，避免漏诊；

摸轻柔，切忌挤压，观察是否指套血染。

实验室检查

1、血常规：了解有无贫血。

2、尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系统影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。

3、大便常规：注意有无红细胞、脓细胞。

4、粪便隐血试验：对消化道少量出血的诊断有重要价值。

5、生化及肝功能。

6、结直肠癌病人在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CAl9-9；有肝转移病人建议检测AFP；疑有卵巢转移病人建议检测CAl25。

内镜检查直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。

所有疑似结直肠癌病人均推荐结肠镜检查，但以下情况除外：

1、病人一般状况不佳，难以耐受。

2、急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连。

3、肛周或严重肠道感染。

4、妇女妊娠期和月经期。

内镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围，对可疑病变必须行病理学活组织检查。由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内镜所见肿物远侧距离肛缘距离可能存在误差，建议结合CT、MRI或钡剂灌肠明确病灶部位。

结肠癌主要与以下疾病进行鉴别

1、炎症性肠病。本病可以出现腹泻、黏液便、脓血便、大便次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状，伴有感染者尚可有发热等中毒症状，与结肠癌的症状相似，结肠镜检查及活检是有效的鉴别方法。

2、阑尾炎。回盲部癌可因局部疼痛和压痛而误诊为阑尾炎。特别是晚期回盲部癌，局部常发生坏死溃烂和感染，临床表现有体温升高，白细胞计数增高，局部压痛或触及肿块，常诊断为阑尾脓肿，需注意鉴别。

3、肠结核。在我国较常见，好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠。常见症状有腹痛、腹泻、便秘交替出现，部分病人可有低热、贫血、消瘦、乏力，腹部肿块，与结肠癌症状相似。但肠结核病人全身症状更加明显，如午后低热或不规则发热、盗汗、消瘦乏力，需注意鉴别。

4、结肠息肉。主要症状可以是便血，有些病人还可有脓血样便，与结肠癌相似，钡剂灌肠检查可表现为充盈缺损，行结肠镜检查并取活组织送病理检查是有效的鉴别方法。

5、血吸虫性肉芽肿。少数病例可癌变。结合血吸虫感染病史，粪便中虫卵检查，以及钡剂灌肠和纤维结肠镜检查及活检可以帮助鉴别。

6、阿米巴肉芽肿。可有肠梗阻症状或查体扪及腹部肿块与结肠癌相似。本病病人行粪便检查时可找到阿米巴滋养体及包囊，钡剂灌肠检查常可见巨大的单边缺损或圆形切迹。

7、淋巴瘤。好发于回肠末端和盲肠及升结肠，也可发生于降结肠及直肠。淋巴瘤与结肠癌的病史及临床表现方面相似，但由于黏膜相对比较完整，出血较少见：鉴别诊断主要依靠结肠镜下的活组织检查以明确诊断。

直肠癌除与以上疾病鉴别以外，尚需与下列疾病鉴别：

1、痔。痔一般多为无痛性便血，血色鲜红不与大便相混合，直肠癌便血常伴有黏液而出现黏液血便和直肠刺激症状。对便血病人必须常规行直肠指检。

2、肛瘘。肛瘘常由肛窦炎而形成肛周脓肿所致。病人有肛周脓肿病史，局部红肿疼痛，与直肠癌症状差异较明显，鉴别比较容易。

3、阿米巴肠炎。症状为腹痛、腹泻，病变累及直肠可伴里急后重。粪便为暗红色或紫红色血液及黏液。肠炎可致肉芽及纤维组织增生，使肠壁增厚，肠腔狭窄，易误诊为直肠癌，纤维结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。

4、直肠息肉。主要症状是便血，结肠镜检查及活检为有效鉴别手段。