遗尿症如何进行诊治

有关遗尿症的定义一直没有统一，其实遗尿症为尿失禁的一种表现。通常认为遗尿症多指儿童在熟睡时发生尿失禁的现象。日间遗尿指白天出现尿失禁。而夜间遗尿的定义较为复杂，因为正常儿童也存在夜间尿失禁现象，随着神经系统发育成熟，这种现象会逐渐消失。所以现在对遗尿症有个年龄的限定，多指5岁以后每月至少出现两次尿床者可诊断为遗尿症[9]。

遗尿症是本身是一种症状，而非一种疾病。有很多原因可以导致遗尿症的发生，甚至为多种因素共同作用的结果(图10-3-1)。但目前对尤其是一些无明显原发疾病的遗尿症的发病机制仍了解甚少。

一、病因

表10-3-1列举了与遗尿症相关的因素。大多数遗尿症可自愈的现象提示膀胱控制延缓成熟是遗尿症最常见的原因，而且遗尿症患儿症状缓解的方式也与正常儿童膀胱控制成熟的方式相同，即显示日间排尿得到控制，然后逐渐控尿夜间遗尿。正常情况下，抗利尿激素在夜间分泌增加以减少夜间尿量，有资料显示遗尿症患儿这种内分泌节律消失，夜间尿量明显增多[10]。

有些遗尿症与一些睡眠性疾病有关，但遗尿症患儿地脑电图分析和期睡眠模式与正常对照无明显差异[11]。精神因素显然对遗尿症产生一定的影响，但众多研究并未发现遗尿症患儿有明显的精神病理改变。遗尿症有明显的遗传因素，研究发现父母一方有遗尿症者孩子发生遗尿可能性大约44，如父母双方均有遗尿症者孩子发生遗尿症的可能性高达77，而父母双方均无遗尿症者其孩子患该病的可能性仅为15。还有一个支持遗传学对遗尿症的作用直接证据是双卵双生36均有遗尿症，而单卵双生则高达68。

二、评估

遗尿症的一线检查包括详尽的病史和体格检查，尿液分析和尿培养，膀胱功能性容量的评估。通过病史应了解患儿有无尿频、过少排尿、尿急、急迫性尿失禁、持续滴尿和屈膝礼姿势控尿等。

还应了解有无肠道功能紊乱，如便秘或大便失禁等。体格检查应着重于腹部，腰骶部，和外生殖器。如腰骶部局部皮肤有无毛发、色素沉着、皮肤凹陷等骶裂体表征;腹部检查了解有无腹部包块，是否为慢性尿潴留;外生殖器检查应了解有无造成尿失禁的发育畸形，如尿道下裂、尿道上裂和包茎等。对怀疑有脊髓裂者应进一步检查下肢活动、肌腱反射、球海绵体肌反射和肛门括约肌张力等神经系统检查。

三、遗尿症的处理

遗尿症治疗的方法很多，主要原则应是尽量避免有创的诊治方法，除非怀疑可能存在较为严重的器质性病变。不能向孩子灌输如还是尿床就要进行很痛苦的打针吃药作为惩罚，孩子产生恐惧后会对遗尿症的治疗失去兴趣，将会严重影响到行为治疗的疗效。

培养孩子对遗尿有正确认识，不要恐惧遗尿，应是孩子成长中的一种暂时现象，让孩子有信心积极参与遗尿症的各项行为治疗。这种对孩子进行普及教育，认识遗尿症，树立起治疗遗尿症的信心，常称之为认识遗尿疗法，看似简单，但一旦孩子对遗尿有了基本认识，并消除了遗尿带来的恐惧和害羞，以后的行为治疗疗效将大大增加。

(一)促动和责任感训练治疗

所谓促动治疗就是培养孩子接受遗尿治疗的主动性。如对遗尿情况进详尽纪录或纪录排尿日记，无尿床时和一段时间内有进步时可给孩子一定奖励，逐渐培养孩子积极要求治疗遗尿症的主动性。

责任感训练指让患儿对遗尿产生的后果负一定责任，如尿床后要求患儿及时洗澡，自己换下尿湿的衣服和床单并亲自放到洗衣机内，让患儿知道遗尿后不但会给自己，也会给父母带来很多麻烦，尽量减少遗尿次数将明显能帮助父母。其他行为治疗有晚上限制饮水量，上床睡觉前小便，鼓励孩子日间多饮水，避免对膀胱有刺激的食物，如汽水、韩咖啡因饮料、巧克力和柠檬等;洗澡时避免用刺激性强的肥皂清洗会阴。

(二)膀胱训练

膀胱训练在遗尿症治疗中起着一定的作用。无论采用何种治疗方法，遗尿症的缓解多少与日间排尿次数减少和膀胱功能容量增加有关。膀胱训练内容包括学习如何抑制排尿反射和逐渐延长两次排尿间隔。

让孩子认识到有尿意时不要马上去厕所，可以找个地方坐下、下蹲、交叉双腿或收缩肛门括约肌等各种方法抑制排尿感。同时要记录排尿日记，及时了解膀胱训练的进展。儿童正常膀胱容量经验公式(盎司)=年龄(年)+2[13]，如为7岁儿童，其正常膀胱容量即为7+2=9(盎司，每盎司=28、4克)。

将膀胱功能容量逐渐扩张至与以上年龄公式计算出的容量即可。日间增加饮水量有助于增加膀胱训练的疗效。但是单纯增加膀胱容量并不能有效治疗夜间遗尿症，常作为辅助治疗手段之一[14]。

(三)条件作用治疗

条件作用治疗主要指采用一电子装置，该装置放在尿垫内，遇到有尿床时即报警，及时叫醒患儿并排尿，以避免完全尿湿。目前对电子警报式条件作用治疗的机制了解甚少，认为膀胱充盈诱发逼尿肌反射排尿，电子装置测得少量尿液后报警，患儿闹醒后即可抑制逼尿肌反射，最后正常排尿;以上的过程长期反复，可能在夜间膀胱充盈和逼尿肌反射抑制之间建立了直接的联系，最终治愈遗尿症[15]。

(四)药物治疗

1、抗胆碱能药物

常用抗胆碱能药物有奥希布宁和普鲁苯辛。抗胆碱能药物能增加膀胱容量，但安慰剂随机对照研究显示单纯采用抗胆碱能药物治疗夜间遗尿症的疗效与安慰剂无显著性差异[16]。因此对膀胱功能容量相对较小者，可在进行行为治疗的同时辅助抗胆碱能药物治疗，能减轻或加快缓解遗尿症[17]。

抗胆碱能药物的常见副作用有口干、眼干、严重者有参与尿量增多或排尿困难并可因此诱发泌尿系感染的发生;还有些孩子出现的性格改变、幻视和恶梦等也可能与该药物的中枢不良反应有关。5岁以上的患儿奥希布宁的剂量可从2、5mg每天两次开始，根据疗效和所耐受的副作用逐渐剂量。

2、三环类抗抑郁药物

常用药物为丙米嗪。尽管该药物用于遗尿症治疗已有很长的历史，但目前对丙米嗪治疗遗尿症的机制仍不甚清楚，最可能的机制也与膀胱容量的增加有关[18]，增加膀胱容量的疗效可能与其抗胆碱能的作用有关。另一种机制可能与其本身的抗抑郁机制有关，也可能影响抗利尿激素的分泌模式等。

一般建议6岁以上的患儿才考虑丙米嗪治疗。开始剂量25mg睡前口服一次。可根据疗效和副作用的耐受程度逐渐增加至50mg睡前口服一次。12岁以上者可逐渐增至75mg睡前口服一次。最大剂量不能超过2、5mg/Kg/天。由于丙米嗪有心毒性，服药者应定期复查心电图，对P-R间期延长或出现心室传异常者应及时停药。丙米嗪不但有抗胆碱能药物的各种副作用，更为严重者如剂量过大，可引起严重的心毒性反应，低血压，呼吸功能不全等致命合并症。

3、去氨加压素

是一种ADH类似物，有强烈的抗利尿作用。治疗遗尿症的主要机制是减少夜间尿量形成，是尿量少于膀胱功能容量，从而防止尿失禁的发生。该药物剂型为喷雾剂，开始剂量为每次睡前两鼻腔各喷一次(共大约20mg)。可逐渐增加剂量，但每天不能超过40mg。副作用有流鼻涕、鼻塞和鼻出血等。该类药物并不适合日常治疗，多用于一些特殊场合，如和同学一起住宿等。