社区护理的国外社区护理的发展

美国社区护理的教育史~

19世纪30年代末，由于统计学资料显示母婴死亡率明显高的缘故，美国开始意识到院前及院后护理的重要性，并逐渐形成完善社区护理的概念。1877年纽约市首先开始访视护理活动，1885年开始有家庭访视护士。19世纪，英、美等发达国家已经有了家庭访视护理组织和活动。本世纪初，由于各国的社会动荡和第一、二次世界大战以及与之相伴随的瘟疫流行，人们普遍认识到社会环境与疾病和健康的密切关系，西方一些国家相继开展了家庭访视护理，并逐步发展、完善为有组织的社区护理活动。社区护理教育被正式列入护理教育课程，美国于1910年首先在哥伦比亚大学本科护理教育课程中涉及社区护理概念，其他各国也开展了相应的社区护理教育，培养和训练社区护理所需人才。社区护理在世纪80至90年代得到了迅速的发展，对护士的社区护理教育已与其他教育同步进行，并有专门的社区护理教育及训练课程培养社区护士，使其能够独立胜任社区护理工作。美国已制定家庭护理有关法规，英、美等国规定，凡欲从事社区护理工作者，必须先以注册护士身份参加临床工作后，再经专门社区护理课程训练者方可申请执行执照，以确保社区护士素质和社区护理质量。

社区护理发展的基本原则：
1、坚持政府领导部门协同社会参与多方筹资。
2、坚持为社区人群健康服务的宗旨。
3、坚持以区域卫生规划为指导、引进竞争机制合理配置和充分利用现有卫生资源、提供居民需求的低成本、广覆盖、高效益、方便可行的社区护理服务。
4、坚持实事求是、积极稳妥、循序渐进、因地制宜的发展。
5、坚持在社区卫生服务总目标下进行保证社区护理的可持续性发展。
6、坚持预防为主向居民提供促进健康、预防疾病、维持健康的综合护理服务。

美国社区护理模式值得我国社区护理借鉴
在美国，社区护理有悠久的历史。1877 年，France Root 成为美国纽约第一个受雇的职业家庭护士。1885～1886 年，家庭护士协会分别在水牛城、费城和波士顿成立。社区护理的效应很早就得到了美国社会的承认。纽约“都市人寿保险公司”认识到家防护理在预防疾病和降低死亡率方面的成就，从而从1909 年开始将家访护理纳入到保险项目中，同时护士也领会到了护理专业与商业之间的联系。增进健康和预防疾病是社区护理的宗旨，这一概念是在社区护士家访大城市里的穷人时形成的并逐渐扩展和运用到其他人群，包括妇女、婴幼儿、学龄儿童、工人和边远农村人口。1893 年LillianWald 和Mary Brewster 在纽约成立了亨利街护理中心。他们认为最有效的护理方法是护士们生活和工作在贫穷的移民区里。护士们不仅在亨利街从事家访和护理病人，同时也开展增进健康和预防疾病的宣教。
1 社区护理领域
1.1 一级医疗保健 传统的北美社区护理是把重点放在一级医疗保健，即预防措施（新生儿体检，成人定期体检，产前教育，常见病的诊断和治疗等）。
1.2 二级医疗保健 近年来，北美社区护理也涉及和参与了二级和三级医疗保健。随着医疗技术的提高和设备的完善，大多数原来在医院中开展的二级医疗保健已转移到社区中。原来需住院的手术病人或治疗病人，现在成为非住院的当日病人。此类手术举例：胆囊切除术、子宫切除术、阑尾切除术、疝修补术等。此类治疗举例：化疗和放疗。需辅助诊断的病人也可在社区的范畴，比如：胃肠镜、CY 、MRI 、动脉造影等。
1.3 三级医疗保健　三级医疗保健也在社区中开展，比如：慢性的、复杂的、长期性的疾病在社区中处理。神经系统疾病（脑溢血、脊髓损伤、多发性硬化、肌萎缩性侧索硬化等）康复中心、卧床病人的家庭护理、依赖呼吸机的婴儿的家庭护理以及临终病人的护理等都是三级医疗保健在社区中开展的例子。　据美国1993 年统计资料，美国33.5% 的注册护士在社区中工作。1988～1992 年，家庭护士增长率最高。护士在社区中的作用很明显，即在社区中的不同场所，针对不同人群，开展多种形式、多种功能，既独立又与其他专业合作的护理工作。
2 社区护理职能
2.1 护理病人 在社区中的具体护理工作（病人评估、打针、换药、插管、静脉注射、记录等）仍是社区护士工作的重要组成部分。家庭护士用35～40% 的时间做这部分工作，学校和职业健康护士只用15% 的时间做这部分工作。因为社区护士还有其他的任务，他们做具体的护理工作花费的时间相对比医院护士少。
2.2 病人和家属宣教 不论在任何场所，对病人和家属的宣教都是高质量护理的体现。因为目前在北美，病人早出院的情况普遍，病人住院时间大大缩短，所以医院中病人和家属所接受的宣教的内容和时间是有限的。因而对病人和家属的宣教就成为社区护士最重要的任务。宣教的重点放在健康维护、威胁健康的因素和健康生活方式的选择。学校和职业健康护士花30 ～40% 的时间做宣教工作。学校护士向学生宣教个人卫生、口腔卫生、青少年性教育和性病的传播和预防，职业健康护士向职工宣教事故的预防、防护器械的使用、戒烟、体育运动和体质等。家庭护士向病人宣教自身护理的技术，比如：换药、糖尿病的控制（血糖监测、饮食、锻炼、服药、皮下注射）、人工肛门的处理等。
2.3 病人和家属咨询 病人和家属的咨询意味着护士耐心的了解病人和家属的忧虑，鼓励病人和家属之间的讨论和探索，解答病人和家属的疑问和提出建议，以达到解决病人和其家庭所面临的特有困难。比如：临终护士对病人和家属咨询有关疼痛的处理，便秘的处理，并提供病人和家属所需的精神支持和关怀。
2.4 保护病人在当今的医疗卫生系统和社会环境中，老人、妇女、儿童、残疾人、贫困的人经常得不到所需的医疗卫生服务。无论在什么场合，护士都有责任保护病人享受所需的医疗卫生保健的权利。在社区中护士的这一社会责任非常重要。
2.5 管理 包括计划、组织、协调、市场、控制、提供和评估护理。例如在家庭护理中，护士要根据病人的需要，制定和协调病人家访的计划，即预计每一个病人所需的家访频率，护士每天家访的人次，每家之间的距离，家访所需的特殊器材，具体的家访护理活动，保证其他专业人员的服务。
2.6 合作 合作意味着护士与其他专业人员做出有关病人医疗卫生服务的决定。通过协商和讨论，制定出目标和具体的执行计划。
2.7 职业模范 每一个护士的职业模范作用都是有深远意义的。在社区业，社区护士在接触病人、家属、护理学生和其他专业人员时要起到职业模范作用。
2.8 科研 每一个护士在任何工作岗位都应该熟悉和了解专业的新信息和新发展，也应该有能力分析和判断科研报告的质量和临床运用的可能性。护士也有责任向病人和家属分享有关医疗卫生方面新的发现和发明。社区护士有时也亲自参与科研活动。
2.9 领导 在社区中，社区护士的领导作用表现在影响病人和家属、其他专业人员、政府官员或企业的负责人。
3 可借鉴之处
2.1 开展适宜的社区护理技术 社区护理重点放在一级医疗保健，即预防措施，也涉及和参与了二级和三级医疗保健，社区护理技术包括基本护理技术和具有一定难度的临床护理技术，从我国国情出发，逐步开展各层次的社区护理服务，全方位渗透社区护理服务。
3.2 明确界定的社区护理内容 社区护理服务内容有明确地界定，包括：①在社区中的具体护理工作（病人评估、打针、换药、插管、静脉注射、记录等）仍是社区护士工作的重要组成部分；②不论在任何场所，对病人和家属的宣教都是高质量护理的体现。除此外，还需要做好病人和家属咨询等工作。 社区护理不是我们传统意义上医院内的临床护理，不只是包括打针、静脉注射等简单的临床护理工作，包括参与社区诊断工作，参与社区传染病预防与控制工作，参与社区康复、精神卫生、慢性病防治与管理、营养指导工作，承担诊断明确的居家病人的访视、护理工作，提供基础或专科护理服务，配合全科医生进行病情观察与治疗，为病人与家属提供健康教育、护理指导与咨询服务，承担就诊病人的护理工作，根据护理对象的客观情况及个体要求提供与健康相关的日常生活护理服务，与全科医生及其他社会服务团体保持合作，社区护士的评估资料对全科医生的诊断提供资料。
3.3 组织管理工作 社区护士除需要做好专业护理工作，如对病人开展的护理评估、护理计划等系统化护理，还需要具有综合管理能力，包括具有与病人的沟通协调能力、团队合作精神等管理能力。 新加坡政府主张减少医疗消费，因而70%的住院病人是急诊入院，大量慢性病病人集中在社区内治疗和康复，社区康复和家庭护理多由护士承担。因此社区服务摆到重要的位置。鉴于此种情况，政府加大了对社区保健的财政投入，如在设有急诊的综合性医院增加老年病床数，在社区综合诊所建立护理中心，还建立了护理之家《老年人长托》，逐渐形成了医院——社区护理中心——护理之家——白日护理双向转诊的服务网络，比较好的解决了老年患者的就医护理问题。

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