中医治疗方法在小儿脑瘫康复中的应用

~ 小儿脑性瘫痪，中医文献中无此病名，从症状上分析，当属“五迟、五软”范畴。五迟：立迟、行迟、语迟、发迟、齿迟，是指小儿语言、行走、生发、长牙的生长发育迟缓于正常同龄儿童。五软：头项软、口软、手软、脚软、肌肉软，是指小儿筋脉肌肉松软无力之证，主要表现为头项软弱歪倒、口肌吮嚼无力、手脚软废不用、肌肉松弛软弱。因小儿脑瘫以生长发育迟缓、肌肉软弱无力为特点，和胎禀不足有关，又称胎弱、胎怯。
隋代《诸病源候论》中有“齿不生候” 、 “数岁不能行候” 、 “头发不生候” 、 “四五岁不能语候”等有关小儿生长发育迟缓的记载。河南中医学院第一附属医院儿科张建奎
宋代《太平圣惠方》记载了“语迟、行迟、发迟”等证候的治疗方药。
清代《张氏医通》明确提出了“立迟、行迟、语迟、发迟、齿迟”的名称，并对其病因病机作了全面的阐述：“若长不可立，立而骨软，大不能行，行则筋软；皆肝肾气血不充、筋骨痿弱之故。” 中医对脑瘫的治疗，主要有以下几种方法：推拿按摩疗法；针灸疗法(头针、体针、穴位封闭疗法)；中药治疗（辨证论治、中成药、中药外治）；中医与理疗的结合（药物熏蒸、电针、经络导平等）。
中医强调整体治疗，也强调综合治疗，中医药的优势，不但在治疗脑瘫的本身，也体现在脑瘫儿合并症状的治疗、体质的调整等方面。
1． 辨证论治
脑瘫的分型论治，古人没有系统的论述，根据起其临床表现，主要有以下几种证型。
（1）肾虚髓亏
证候：智能低下，反应迟钝，目无神采，动作发育落后，翻身、坐、爬、立、行等均迟于正常同龄儿童。舌质淡，苔少，脉细弱。
治法：补肾生精，填髓益脑
方药：补肾地黄丸加减。熟地，山药，茯苓，泽泻，山萸肉，牡丹皮，枸杞子，补骨脂，怀牛膝，鹿茸，益智仁等。
（2）脾肾亏虚
证候：腰脊不举，坐立不稳，肌肉痿弱不实，行走迟缓，多卧少动，面黄形瘦，舌淡苔薄白，脉无力。
治法：益气健脾，补肾壮骨
方药：补天大造丸。当归，龟板，黄芪，人参，白术，茯苓，紫河车，鹿茸，枸杞子，补骨脂等。
（3）心血不足
证候：智力低下，神情呆滞，语言发育迟缓或见言语不清，或数岁不语，面色无华，发稀枯萎。舌淡苔少，脉细弱。 治法：益气养心 方药：菖蒲丸加减。人参，石菖蒲，麦冬，远志，当归，茯神，川芎，白芍，熟地，山萸肉，鹿角胶等。 （4）痰瘀阻窍证候：关节强硬，屈伸不利，运动落后，或下肢交叉，脚尖着地，手紧握拳，头反张，语言不利，或失聪失语，舌质暗，苔腻，脉滑。 治法：化痰活瘀，开窍通络 方药：强力愈瘫片。全虫、蜈蚣、乌蛇、僵蚕、菖蒲、郁金、胆星、白附子、白芥子、川芎、沉香等。 2． 中药成药
婴幼儿由于服用中药困难，中成药在小儿脑瘫的治疗上使用更为广泛，不仅用于脑损伤、脑发育落后的治疗，更多用于脑瘫患儿体质的改善、消化吸收功能的提高等。
（1）脑发育落后―六味地黄丸、河车大造丸。
（2）脑损伤、血液循环淤滞―丹参注射液、当归注射液、川芎注射液。
（3）
消化功能紊乱―厌食、腹泻、疳积、营养素缺乏―参苓白术散、归脾丸、婴儿素、稚儿灵颗粒、健脾生血颗粒、健儿消食口服液等。
（4）免疫功能低下―反复呼感―玉屏风散、虫草制剂（金水宝、百令、至灵胶囊）、灵芝制剂（薄芝糖肽注射液）。
（5）钙磷代谢失常―龙牡壮骨冲剂。
（6）醒脑开窍―麝香注射液。
（7）常用中成药简介①归脾丸组 成：党参，白术，黄芪，茯苓，远志，酸枣仁，龙眼肉，当归，木香，大枣，甘草。功能主治：益气补血，健脾养心，适用于脑瘫患儿有心脾气血两虚者。②参苓白术散组 成：党参、茯苓、白术、山药、扁豆、莲子、桔梗、甘草、薏苡仁、砂仁等。功能主治：健脾益气，和胃渗湿，适用于脑瘫脾胃气虚型。③河车大造丸组 成：紫河车，熟地黄，天冬，麦冬，杜仲 (盐炒)，牛膝(盐炒)，黄柏 (盐炒)，制龟甲等。功能主治：滋阴清热，补肾益肺。用于肺肾阴虚型脑瘫患儿。④六味地黄丸组 成：熟地，山萸肉，茯苓，泽泻，白术，山药。功能主治：滋阴补肾，适用于脑瘫患儿先天亏虚、肾精不足者。⑤龙牡壮骨冲剂组 成：党参、茯苓、白术、淮山药、黄芪、五味子、龙骨、牡蛎、龟板、麦冬、维生素D等。功能主治：健脾益气滋阴，适用于脑瘫脾胃虚弱兼阴虚者。⑥玉屏风散组 成：黄芪、防风、白术。功能主治：补肺益气固表，适用于肺气虚弱型脑瘫。⑦复方丹参注射液组 成：每毫升相当于丹参、降香各1g 功能主治：活血行气散瘀、抑制血小板凝集、扩张血管、改善微循环、增加人体组织血流量、提高机体对缺氧的耐受性、纠正血液高凝状态、调节免疫功能等作用，脑瘫患儿可常规应用。用法用量：可用于穴位封闭、静脉点滴等。穴位封闭每个穴位0.1～0.5ml；静脉点滴按0.5ml/kg/d。⑧当归注射液组 成：中药当归提取物。功能主治：类似复方丹参注射液。用法用量：同复方丹参注射液。⑨麝香注射液⑩薄芝糖肽注射液 3．推拿按摩疗法
推拿按摩疗法具有疏通经络、运行气血、平衡阴阳的作用。在小儿脑瘫的康复治疗上可以起到缓解肌肉痉挛、降低肌张力、提高肌力、强筋壮骨、促进运动发育、疏筋通络、滑利关节、矫正姿势等作用，同时可以改善消化、提高免疫、强壮体质，
是小儿脑瘫的主要康复治疗方法。
（1）推拿按摩的基本治疗原则推拿按摩疗法的手法要求持久、有力、均匀、柔和、深透。 以柔克刚―对痉挛严重者，手法宜柔缓。　 以刚制柔―对软弱无力者，手法宜重着。
痉挛型―降低肌张力为主。
手足徐动―缓解紧张、降低兴奋性。
推拿按摩和运动疗法相结合―先推拿按摩缓解痉挛，再进行运动训练。推拿按摩和运动训练谁主谁次、时间谁长谁短，根据病情、康复的不同阶段因人而异。
（2）推拿按摩的时间及疗程
手法治疗每日1～2次，每次15～45分钟。时间长短根据年龄、体质情况而定。
每周治疗6天，每月为1疗程。
（3）推拿按摩的基本手法
基本手法―循经推按、穴位点压、局部按摩、姿势矫正。
强壮体质、提高免疫、促进消化吸收―捏脊、小儿推拿、传统推拿手法。
①循经推按 在经络循行部位或肌肉走行方向，使用推法和按法的复合手法，以推为主，根据部位可选指推法、掌推法。 因经络“内属于脏腑，外络于肢节”，是人体的总控制系统，循经推按可以疏通全身的经络，加速全身的血液循环，从而改善皮肤、肌肉的营养，能防止肌肉萎缩，促进运动，强筋壮骨。 ②穴位点压 对全身各处重要穴位，使用点揉、按压复合手法，对腧穴有较强的刺激，具有开通闭塞、活血止痛、调整脏腑功能的作用。 通过点按穴位对皮肤、肌肉关节、肌腱、神经、经络腧穴的作用，可以缓解肌肉痉挛，促进局部血液循环，加快新陈代谢，调节神经功能，提高肌力。③异常部位肌肉按摩 对患儿异常部位的肌肉采用揉、按、滚等手法，对肌张力高的部位，用柔缓手法，可缓解痉挛，降低肌张力；对肌力低下部位，用重着手法，以提高肌力。是中医推拿按摩与现代康复技术的结合，该法既应用了中医推拿按摩的基本手法，又结合了现代康复理论中对患儿肌力、肌张力、运动功能等的评价。④姿势矫正 采用扳法、摇法、拔伸法等手法，促进脑瘫患儿肢体、关节活动，对异常的姿势进行矫正，具有滑利关节、增强关节活动、疏筋通络等作用。 4．推拿按摩疗法的现代研究近年来对推拿按摩治疗小儿脑瘫进行了一些实验研究及理论方面的探讨，多从推拿按摩对人体肌电图、免疫功能、血液动力学等方面研究。崔荣庆等应用腰胸脊髓诱发电位（TL-SCEP）技术，观察推拿对脑瘫患儿体感通路和皮层活动影响，发现推拿可以改善外周局部微循环，促进患肢肌肉和神经末梢的功能活动。 朱氏通过对体弱易感家兔模型按摩前后免疫指标变化，并与正常组对照观察时发现，推拿前造模动物IgG、IgA、C3 b-R、ANAE等免疫指标均低于正常组(P0.05)，经推拿后，模型家兔除了IgA外，各项指标与正常组无显著差异(P0.05)，而对照组各项指标均处于未恢复状态。说明推拿具有较强的提高和调整体液及细胞免疫的作用。而李氏则报告脑瘫患儿CD3 、CD4、CD4/CD8值、IgA值均低于正常,提示脑瘫患儿存在一定程度的免疫功能低下。推拿按摩不仅可以促进患儿运动发育，纠正其异常姿势，还能提高患儿免疫能力。翟氏报道29例脑瘫患儿SPECT检查结果20例存在局部脑血灌注减少。梁氏在临床上通过对健康人、颈椎病、脑动脉硬化、手外伤患者推拿前后甲皱微循环变化的观察发现，推拿后管襻数量减少、管襻轮廓不清、血色暗红、襻顶瘀血、血流减慢、流态异常及渗出等微循环障碍的主要指标均有显著改善，说明推拿可使一定范围内血管扩张，外周阻力降低，血流增快，血流量增加。这提示推拿按摩还可以促进血流，改善血液循环，间接影响脑瘫患儿脑部供血。 5．针灸疗法在脑瘫的治疗上，针灸疗法较为常用，包括体针、头针、水针（穴位封闭）、耳针、梅花针等。
（1） 头皮针灸
具有疏通经络、运行气血、平衡阴阳的作用，能加快脑部血流量，改善脑瘫患儿血液循环，促进脑代谢，有利于脑瘫患儿的康复，提高脑瘫患儿智力、促进脑瘫患儿语言、听力发育。
一般多采用焦氏头针分区及治疗方法。焦氏根据大脑皮层功能定位理论，在头皮相应区域划分出14个刺激区作为头针治疗部位，其适应症是神经系统疾病，在国内运用最广。
头皮针主区：运动区
头皮针辅区：平衡区、语言二区、语言三区、视区等
针刺手法：选0.5～1.5寸毫针，快速进针，与头皮水平线成15度角，快速捻转后留针30分～1小时，15分钟行针1次，每日1次，1个月为1疗程。
（2）穴位注射疗法
又称水针疗法，是将药物注入穴位的一种治疗方法，能发挥针刺、穴位及药物的多重功效。
用具：使用消毒的注射器和针头，根据使用药物的剂量及刺的深度选用不同的注射器和针头(目前临床上多选用一次性注射器)。
常用药物：水针常用药物有以下几种：
中草药制剂：如复方当归注射液、丹参、川芎、麝香、威灵仙注射液等。
维生素制剂:如维生素B6、B12注射液等。
其他常用药物：如脑活素、脑苷肌肽、神经生长因子、胞二磷胆碱等。
（3）体针
体针：按传统的方法取穴、针刺，年龄小者，只能点刺，不便留针，可能影响针灸的治疗效果。对于在痉挛的部位进行针刺，特别是紧张性手足徐动的肢体，目前仍存在争议，有专家认为有加重痉挛的可能。对于张力低下、肌力较弱的，效果相对较好。
6.针灸治疗小儿脑瘫的现代研究
于海波等通过针刺小儿脑瘫患者，观察肌电图的即时变化，发现针刺能使痉挛性患者F波受到明显抑制，说明针刺治疗可使痉挛患者的痉挛活动有显著改善。
阴怀清等通过对脑瘫患儿进行头皮针灸，观察治疗前后耳廓微循环的变化，发现治疗后耳廓静脉血流速度明显加快，说明头针治疗脑瘫可以促进耳廓微循环。程蓉岐等对脑瘫患儿头针治疗前后进行经颅多普勒超声检查，结果显示治疗后大多数患儿脑动脉血流速度均有不同程度增加。
吴氏探讨针刺对小儿脑瘫作用机制，对比观察针刺组加基础治疗组与单纯基础治疗组的疗效及血液流变学和脑SPECT变化也趋于好转，认为针刺通过神经调节和体液作用，改善了脑部的营养和血供。
7．中医药理论与理疗技术的结合
（1）经络导平治疗
经络导平治疗仪是根据中医的经络和阴阳学说，结合现代生物电子运动平衡理论，利用最新的电子技术研制成的一种新的中医治疗设备。主要用于治疗运动及感觉性障碍类疾病。“导平”即“生物电子激导平衡疗法”的简称，是使用高电压脉冲电流，通过对肌体中运行的生物电子进行激励导活，从而通调经脉、平衡阴阳。经络导平治疗仪通过高压电脉冲，代替针灸、推拿等来刺激人体穴位，按不同病情分别采用特定的平衡疗法，并对有关经穴分别调整，促进体内的平衡。
（2）电针治疗
是现代理疗仪器和中医经络、腧穴理论的结合，通过低频脉冲电流刺激相应的腧穴，起到电疗和针刺的双重作用。
（3）中药熏蒸治疗
脑瘫患儿肌张力增高和痉挛是牵张反射的一种表现，感受器是肌梭。在熏蒸作用下，骨骼肌局部温度上升，肌梭的传入、传出纤维的兴奋性减弱，从而使肌张力下降，肌痉挛缓解，采用中药熏蒸治疗，是利用熏蒸时的温热和药物双重效应，以及肌梭传导受温度影响的特性，来有效松解痉挛，降低肌张力，改善患儿的运动功能，为肢体康复锻炼创造良好的基础。
（4）中药洗浴
中药熏洗治疗，也是利用熏洗时的温热和药物双重效应，以及肌梭传导受温度影响的特性，来有效松解痉挛，降低肌张力。
药物：伸筋草、透骨草、桃仁、红花、丹参、鸡血藤、川牛膝、当归、白芍、木瓜、杜仲、狗脊等。
方法：药物水煎煮后，先用药液之热气熏蒸，待水温降至30 ～40度时，进行洗浴30分钟左右。
8.小结 经过长期的临床观察和大量的总结，中医药传统的康复治疗方法在小儿脑瘫的康复治疗中有着重要的作用，对于脑瘫患儿缓解痉挛、降低肌张力、提高肌力、矫正姿势等方面有较好的疗效，但也应看到，中医传统康复方法在促进患儿的运动、特别是主动运动能力的训练，运动的协调性、灵活性及精细动作训练等方面还存在明显的不足，在康复治疗过程中，只有把中医传统康复方法和现代康复治疗技术结合起来，才能取得最好的治疗效果，如果单纯使用或强调某一种治疗方法，不重视综合康复，特别是运动康复，必将影响康复效果，这方面是尤其需要注意的。

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